совершеннолетних пациенток. Несовершеннолетние беременные отличаются не только часто-
той осложнений беременности, но и их структурой. Так, рвота беременных, тазовое предлежа-
ние плода и многоводие у подростков встречаются заметно реже, чем у женщин репродуктив-
ного возраста, а преэклампсия и анемия беременных диагностируются с большей частотой.
Клиническое течение беременности у подростков характеризуется частыми признаками угро-
жающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов. Угроза прерывания беременности наблюдается преимущественно во втором триместре (62,4%), реже в третьем (29%) и еще реже в первом (8,6%). Причиной этого является низкая выработка ХГЧ у юных беременных в соче-
тании с дефицитом прогестерона. Анемия беременных, выявляемая у несовершеннолетних бе-
ременных, может быть обусловлена возрастной неполноценностью кроветворной системы и недостаточным запасом железа в депо. Анемия сопровождается дистрофическими процессами в миометрии, а также в плаценте, что приводит к ее гипоплазии и развитию фето-плацентарной недостаточности (ФПН). Хроническую ФПН имеют от 16 до 71% юных беременных. Морфоло-
гически это проявляется в утолщении плацентарного барьера между кровью матери и плода:
большая площадь хориального эпителия, недостаточное количество сосудов, большое число малодифференцированных клеток, что не соответствует возрастающей обменной потребности плода в конце срока гестации. Выявляемые в плаценте у несовершеннолетних структурные из-
менения играют определяющую роль в возникновении осложнений беременности и родов
(внутриутробная гипоксия, задержка внутриутробного развития плода, рождение детей с низ-
кой массой тела).
Наряду с возрастными физиологическими особенностями организма несовершеннолетних бе-
ременных, решающее влияние на возникновение и характер осложнений течения беременности в подростковом возрасте могут оказывать социально-психологические факторы:
- стрессовые ситуации в связи с «неожиданной» беременностью, отсутствием настроя на мате-
ринство и социальной неустроенностью,
- недостаточное врачебное наблюдение в период беременности вследствие поздней обращаемо-
сти и нерегулярности посещений,
-нарушение режима и врачебных рекомендаций,
-подверженность вредным привычкам,
-недостаточное и неполноценное питание,
-сопутствующие зачатию заболевания (сифилис, гонорея, ВИЧ, гепатит).
10.4. Врачебная тактика ведения беременности у юной женщины зависит от степени зрело-
сти ее организма и состояния здоровья. В большинстве случаев при достижении 15-летнего возраста предпочтительным является вынашивание беременности, но до 15-летнего возраста необходимо тщательно взвесить и сопоставить риски вынашивания беременности и родов с
115
рисками от аборта. Поскольку беременные подростки обращаются к врачу во втором тримест-
ре, общее количество врачебных посещений часто сокращается до 7-8 и меньше. Поэтому нуж-
но увеличить кратность посещений, назначив посещения после 20 недель каждые 10 дней, а по-
сле 28 недель – раз в неделю.
Объем обследования во время беременности у подростков:
-определение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, гематокрита и цветного показателя крови 1 раз в месяц ввиду риска развития анемии,
-определение сывороточного железа в каждом триместре,
-анализ мочи по Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи в каждом триместре,
-обследование на инфекции передаваемые половым путем при постановке на учет,
-коагулограмма во втором и третьем триместре,
-ультразвуковое исследование с допплерометрией в скрининговые сроки (12-14, 22-24, 35-37
недель) и дополнительное измерение длины шейки матки и состояние внутреннего зева в 16
недель беременности.
10.5.Роды в подростковом возрасте отличаются более частым развитием различных осложне-
ний: аномалий родовой деятельности, несвоевременным излитием околоплодных вод, кровоте-
чениями в родах и раннем послеродовом периоде, травматизмом мягких родовых путей, после-
родовыми заболеваниями.
Повышенный процент осложнений в родах у несовершеннолетних первородящих связан с от-
сутствием биологической готовности организма к родам, и может быть обусловлен функцио-
нальной “незрелостью” плаценты, вследствие которой не наступает должной гормональной пе-
рестройки перед родами, необходимой для создания родовой доминанты. Кроме возрастных особенностей имеет значение отягощенный соматический и гинекологический анамнез, ослож-
ненное течение беременности, а также неблагоприятные социально-гигиенические факторы,
влияющие на течение беременности и родов. Возникающие во время родов осложнения требу-
ют от материнского организма мобилизации всех внутренних резервов для компенсации возни-
кающих патологических состояний, а компенсаторные возможности подростков снижены вследствие функциональной незрелости организма.
Поскольку у несовершеннолетних женщин чаще отмечаются аномалии родовой деятельности и другие акушерские и перинатальные осложнения, госпитализация на роды должна проводиться в плановом порядке в срок 36-37 недель беременности. Необходимость предродовой госпитали-
зации вызвана также большой частотой преждевременных родов (в 13 %) либо перенашивания беременности свыше 42 недель (в 5,5 %), требующего своевременного родовозбуждения. Выра-
ботка рациональной тактики ведения родов в сочетании с адекватной пренатальной диагности-
кой обеспечивает уменьшение перинатальной заболеваемости и смертности.
116
Во время предродовой госпитализации проводится углубленное обследование состояния орга-
низма женщины, готовности к родам, состояния фетоплацентарного комплекса. Необходимо иметь полную и объективную информацию о реактивности и резервных возможностях плода,
состоянии его гомеостаза. Наиболее полное представление об условиях жизнедеятельности плода можно получить, исследуя биофизический профиль плода на основании оценки данных нестрессовой антенатальной кардиотокографии и эхографии.
На основании полученных данных с учетом имеющихся осложнений течения беременности разрабатывается индивидуальный план ведения родов, включая вопрос о целесообразности проведения планового кесарева сечения.
Учитывая недостаточную биологическую готовность организма несовершеннолетних к родам,
целесообразно проводить подготовку шейки матки, используя препараты простогландинов, что способствует более активному процессу созревания шейки матки и профилактике аномалий ро-
довой деятельности. Большая степень инфицированности несовершеннолетних беременных ИППП (67 %) и риск ВУИ новорожденных предполагает в составе мероприятий, направленных на подготовку к родам, обязательное проведение санации влагалища.
В связи с большой частотой аномалий родовой деятельности у несовершеннолетних, в целях их профилактики большое значение имеет своевременная диагностика начала родов у данной группы первородящих. В этой связи важно при проведении дородовой подготовки информиро-
вать женщин о субъективных ощущениях, которые могут сопровождать появление схватки.
Юные первородящие должны знать, что при появлении регулярных схваток или излитии око-
лоплодных вод следует немедленно сообщить об этом дежурному персоналу дородового отде-
ления или, если женщина находится вне родильного дома, вызвать “скорую помощь”.
Поскольку в подростковом возрасте часто отмечаются преждевременные роды, малые размеры плода, несоответствие размеров таза женщины и головки плода, высокое расположение пред-
лежащей части и функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, имеется повы-
шенный риск выпадения пуповины или мелких частей плода. Отхождение околоплодных вод до развития родовой деятельности наблюдается в юном возрасте в 30 % случаев, а при прежде-
временных родах в 2 раза чаще. Поэтому, с целью снижения перинатального риска после изли-
тия околоплодных вод и до осмотра акушера-гинеколога роженице рекомендуется лежать. Это является еще одним аргументом в пользу предродовой госпитализации несовершеннолетних с тем, чтобы излитие околоплодных вод происходило в родильном доме.
Ведение родов у юных женщин
Цели снижения болевых ощущений в родах служит психопрофилактическая подготовка к родам, III этап которой следует проводить при предродовой госпитализации несовершеннолет-
117
них (I этап - госпитализация вскоре после взятия юной женщины на диспансерный учет по бе-
ременности, II этап - госпитализация в 25-28 недель).
Основная задача этого этапа подготовки несовершеннолетних беременных - снятие страха и напряженности в связи с предстоящими родами. Женщины получают информацию (с использо-
ванием наглядных пособий и видеоматериалов) об изменениях в организме перед родами, о те-
чении родов и поведении самой роженицы. Особое внимание уделяется критериям начала ро-
довой деятельности, субъективным ощущениям, связанным со схваткой. Значительную часть времени следует отводить практическим занятиям по освоению методов самообезболивания,
самомассажа (включая точечный), дыхательных техник с обучением конкретным элементам и ритмам дыхания, использованию отдельных поз и упражнений. Важно донести до юной жен-
щины все аспекты необходимости грудного вскармливания, как для самой матери, так и для ее ребенка, необходимость раннего прикладывания к груди, контакта “кожа к коже”, преимуще-
ства кормления “по требованию” и совместного пребывания матери с ребенком.
Юные роженицы требуют оказания психологической поддержки на всех этапах родового процесса, особого подхода, и внимательного отношения врача, акушерки и всего медицинского персонала. Необходимо считаться с нестандартностью жизненной ситуации, особенностью психоэмоционального статуса несовершеннолетних, легкой истощаемостью гомеостатических механизмов и постоянным высоким риском возникновения осложнений для матери и плода в родах, требующим готовности к оказанию экстренной помощи.
Если спустя 2-3 часа после преждевременного излития околоплодных вод не начинается спонтанная родовая деятельность, следует начинать родовозбуждение. С этой целью необходи-
мо шире использовать простагландины, способствующие как созреванию шейки матки, так и более физиологичному течению индуцированной родовой деятельности, поскольку они благо-
приятно влияют на миометральный кровоток, не оказывая отрицательного воздействия на со-
стояние матери и плода.
В первый период родов в связи с большой частотой аномалий родовой деятельности у несо-
вершеннолетних необходимо тщательно контролировать характер родовой деятельности, темпы раскрытия шейки матки. Контроль динамики структурных изменений шейки матки предпочти-
тельно проводить наружными приемами.
Ввиду часто возникающей у несовершеннолетних интранатальной гипоксии плода, необхо-
дим тщательный контроль состояния плода в родах, путем обеспечения мониторного наблюде-
ния. Всем несовершеннолетним роженицам необходимо в обязательном порядке проводить со-
ответствующие мероприятия по улучшению маточно-плацентарного кровообращения. С сере-
дины первого периода родов можно проводить абдоминальную декомпрессию, оказывающую антигипоксический и обезболивающий эффект.
118
Для предотвращения быстрого течения родов у юных рожениц следует избегать ранней ам-
ниотомии и нерационального применения утеротонических средств. В активной фазе родов,
учитывая возрастные особенности юной первородящей, ригидность тканей и лабильность нерв-
ной системы, для профилактики аномалий родовой деятельности следует в обязательном по-
рядке проводить медикаментозное обезболивание родов и применять комплекса лекарственных средств: седативных, анальгетиков, спазмолитиков, при необходимости использовать бета-
миметики.
Для профилактики кровотечений у несовершеннолетних рекомендуется с момента врезыва-
ния головки (или тотчас после прорезывания) начинать внутривенное капельное введение окси-
тоцина в дозе 1,0 мл на 400,0 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 20-30 капель в минуту.
Введение следует продолжать в течение 30-40 минут после окончания последового периода.
Необходимость обезболивания родов у юных рожениц не подлежит сомнению. Ориентиро-
ваться при решении вопроса о применении обезболивания следует на субъективные ощущения женщины, которые зависят от ряда причин: особенностей личности роженицы, ее культуры,
воспитания, информированности о ходе течения родового процесса, настроя женщины, ее вза-
имоотношений с медперсоналом и т.д.
Осмотр мягких родовых путей и зашивание ран шейки матки, влагалища и промежности следует производить под кратковременным внутривенным наркозом. В подавляющем боль-
шинстве случаев зашивание производится под местной анестезией с применением новокаина.
Не считая случаев ручного обследования полости матки, внутривенный наркоз использовался,
по нашим данным, менее чем у 3 % несовершеннолетних родильниц. Действие местного ане-
стетика при обычно практикуемом способе введения развивается, как правило, только к завер-
шению процесса восстановления целостности мягких родовых путей. Кроме того, используе-
мый способ введения новокаина не снимает болевых ощущений, связанных с введением зеркала и подъемника, надавливанием на задний свод, подтягиванием кпереди шейки матки. В раннем послеродовом периоде, организм как никогда нуждается в полном физическом и эмоциональ-
ном покое. Любые болевые ощущения, испытываемые женщиной в этот период, являются до-
полнительным стрессовым фактором, совершенно неоправданны и крайне вредны, осложняют процесс компенсации затраченных сил и послеродовой адаптации.
10.6.Ведение послеродового периода. В связи с осложнениями во время беременности, в ро-
дах, послеродовом периоде и сниженных резервах адаптации, несовершеннолетние родильницы требуют более длительной реабилитации после родов. Необходимо информировать юных ро-
дильниц о правилах гигиены после родов. Необходимо вовремя опорожнять мочевой пузырь,
так как переполнение мочевого пузыря препятствует нормальной инволюции матки. На 3-5 сут-
ки необходимо проведение УЗИ органов малого таза для оценки темпов инволюции и состоя-
119