боли, их ожидание неблагоприятно сказываются на общем самочувствии, эмоциональной, пси-
хической сфере подростков.
Дисменорею подразделяют на первичную (эссенциальную), не связанную с анатомически-
ми изменениями в половом аппарате, и вторичную, обусловленную патологическими процес-
сами гениталий.
Первичная дисменорея наблюдается чаще у девушек и нерожавших женщин и характери-
зуется в основном острыми судорожными болями в животе, напоминающими родовые схватки.
Болевой синдром возникает, как правило, с первой в жизни менструацией, реже — спустя неко-
торое время. Обычно имеется астено-невротический синдром в сочетании с гипоплазией гени-
талий, однако нередки случаи выраженной дисменореи у физически хорошо развитых пациен-
ток без видимых признаков гипоплазии гениталий и неустойчивости ЦНС.
Развитие дисменореи объясняют чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). В эксперименте выявлено, что ПГ увеличивают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, как следствие, ишемию эндометрия, что вызывает боли. ПГ также воздействуют на чувствительные нервные волокна и повышают чувствительность, вызванную увеличением давления в полости матки при чрезмерной сократимости миометрия. Следовательно, механизм боли при первичной дисменорее практически тот же, что и при острой ишемии миокарда — спазм артерий и обес-
кровливание мышечной ткани. Гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер.
Спастическая головная боль, тошнота, рвота, парестезии, диарея, потливость, озноб, тахикар-
дия, наблюдаемые при синдроме дисменореи, наглядно это иллюстрируют. Доказательствами патогенетической роли ПГ при дисменорее являются следующие аргументы: применение не-
стероидных противовоспалительных препаратов, подавляющих синтез ПГ, уменьшает или пол-
ностью ликвидирует симптомы заболевания;
Диагностические критерии первичной дисменореи:
молодой возраст больных (16–25 лет), появление дисменореи часто с первой в жизни мен-
струацией или вскоре после нее,
наличие сопутствующих вегето-сосудистых симптомов: тошнота, рвота, поносы, потли-
вость, головная боль, обмороки,
отсутствие патологических изменений при гинекологическом обследовании,
характерные конституциональные особенности: астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела.
Вторичная дисменорея обычно является симптоматической. Поэтому весьма важна диа-
гностика заболеваний, вызывающих появление данного синдрома. К числу этих заболеваний относятся воспалительные процессы внутренних гениталий, спаечные процессы в малом тазу,
миома матки, остроугольная антефлексия матки, сужение внутреннего зева шейки матки после
110
выскабливания. В некоторых случаях функциональный слой эндометрия при менструации от-
деляется в виде сплошной перепонки, «слепка матки» (так называемая «мембранозная дисме-
норея» — по старой терминологии), не подвергаясь ферментативному расплавлению, как это бывает при нормальной менструации. Выделение из матки нерасплавленного «слепка» эндо-
метрия сопровождается чрезвычайно сильными схваткообразными болями.
Синдром дисменореи — один из ведущих в клинической картине эндометриоза, при кото-
ром в мышечном слое матки (аденомиоз) или в других органах половой системы и вне ее (экс-
трагенитальный эндометриоз) определяются включения, по строению и функции аналогичные эндометрию. Характерными для эндометриоза в отличие от первичной дисменореи являются длительные (в течение 2–5 дней) интенсивные менструальные боли, практически постоянная их иррадиация в область крестца и прямой кишки, субфебрильная температура и ускорение СОЭ во время менструации. Весьма характерным для эндометриоза является значительное увеличе-
ние размеров матки перед менструацией и во время нее и уменьшение после. Пороки развития гениталий с односторонним нарушением оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, добавочное замкнутое влагалище и т. п.) также нередко вызывают синдром дисмено-
реи. Характерным симптомом дисменореи, возникающей при пороках развития гениталий, яв-
ляется нарастание болезненности менструаций с момента их появления и молодой возраст больных. Исходя из вышеизложенного, следует проводить весьма тщательную дифференциаль-
ную диагностику первичной и вторичной форм дисменореи.
Лечение. Основным методом лечения является применение ингибиторов синтеза простаглан-
динсинтетазы, называемых еще нестероидными противовоспалительными препаратами. К их числу относятся: парацетамол — по 0,5–1,0 г 2–4 раза в день, ибупрофен (бруфен) по 0,2–0,4 г
3–4 раза в день после еды, напроксен (напросин) — по 0,25–0,5 г 3–4 раза в день после еды,
диклофенак (ортофен, вольтарен, реводина) — по 0,025–0,05 г 2– 3 раза в день после еды, ин-
дометацин (метиндол) — в тех же дозах или ректально в виде свечей. Главным принципом ле-
чения ингибиторами синтеза простагландина является заблаговременный (предупредительный)
прием лекарственных препаратов за 2–4 дня до начала менструации (появления болей) и в те-
чение последующих 2–4 дней. В этом случае менструальные боли если и появляются, то на фоне проводимого лечения выражены гораздо слабее и легче переносятся больными. Весьма полезным является применение комбинированных препаратов типа баралгин, триган, максиган,
и др., содержащих в своем составе кроме анальгина в достаточно высокой дозе (0,5 в таблетке, 2,5 в ампуле 5 мл) два эффективных спазмолитика. При неэффективности или недостаточной эффективности лечения дисменореи при отсутствии противопоказаний применяются КОК.
Достаточно эффективным является назначение гестагенов - дюфастон по 20 мг в сутки с
16-го по 25-й день менструального цикла. При недостаточной эффективности ингибиторов про-
111
стагландина их целесообразно комбинировать со спазмолитиками (папаверин, платифиллин,
метацин, атропин, но-шпа, галидор, бускопан).
Широкое применение находит аппаратная физиотерапия, проводимая во вторую фазу мен-
струального цикла или накануне менструации: электрофорез и фонофорез растворов новокаина,
тримекаина, сульфата магния на низ живота и область солнечного сплетения, гальванический воротник по А. В. Щербаку с кальцием, бромом, никотиновой кислотой, ультразвук на низ жи-
вота в импульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, коротковолновая диатермия,
центральная электроанальгезия и т. д.
В практической деятельности врачей различных специальностей нередко встречаются си-
туации, когда «под маской» дисменореи протекают различные острые заболевания, требующие срочной госпитализации - острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, почечная ко-
лика, острый холецисто-панкреатит, перекрут кисты яичника или его апоплексия, острые вос-
палительные заболевания органов малого таза. Дисменорея значительно затрудняет диагности-
ку возникших на ее фоне других заболеваний, но все же при внимательно собранном анамнезе и тщательном объективном исследовании (с обязательным вагинальным и ректальным осмотром)
удается выяснить, что характер, локализация, иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации.
Контрольные вопросы:
1.Определение понятия «острый живот» в гинекологии?
2.Методы дифференциальной диагностики синдрома «острого живота» в гинекологии?
3.Какую роль играет уровень простагландинов в патогенезе дисменореи?
4.Этапы лечения дисменореи?
ТЕМА 10. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ПОДРОСТКОВ Цель: Изучить особенности течения беременности и родов у несовершеннолетних.
Задачи: изучить
-психологические особенности юной беременной,
-соматические аспекты ранней беременности,
-определить физиологические аспекты ранней беременности,
-роды у несовершеннолетних, особенности ведения,
-осложнения во время родов и в раннем послеродовом периоде.
Необходимо уметь:
-собрать анамнез у юной беременной,
-определить тактику ведения беременности у юной беременной,
-определить тактику ведения родов у юной роженицы,
-определить тактику послеродового ведения юной родильницы.
112
Задания:
-изучить особенности соматического статуса у беременной девочки по истории беременности,
-разобрать тактику ведения юной беременной в женской консультации,
-разобрать тактику и особенности ведения беременности родов и послеродового периода у юных рожениц и родильниц.
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии
10.1.Психологические особенности юных беременных. По рекомендации ВОЗ, юными счи-
таются женщины до 19 лет, а оптимальным возрастом материнства является период после 20
лет. На фоне снижения общих показателей фертильности женщин в мире, частота беременности в подростковом периоде продолжает расти. В соответствии с периодизацией пубертатного пе-
риода к "юным беременным" относят девочек от 10 до 18 лет, однако чаще встречается бере-
менность в возрасте 17-18 лет.
Ранее начало половой жизни, внебрачные половые связи, низкий уровень гигиенической и по-
ловой культуры девушек-подростков, плохая осведомленность о методах контрацепции и недо-
статочное их использование – наиболее значимые факторы риска беременности у несовершен-
нолетних. Можно выделить 4 основные категории беременных подростков.
1 группа – здоровые девушки, вынашивающие желанного ребенка в полной семье или имеющие возможность создать семью, снизив брачный возраст, поддерживаются родителями.
2 группа – девушки из полных обеспеченных семей, но не нашедшие общего языка с родителя-
ми. Они стремятся создать свою семью, как пример более «правильной» в психологическом плане семьи.
3 группа – девушки из неполных или неблагополучных семей с более низким социальным и об-
разовательным уровнем. Сюда же относятся воспитанники детских домов. Отличаются частой сменой половых партнеров, беременность для них нежеланная.
4 группа – жертвы случайного полового акта или насилия. Беременность для таких подростков
– психологическая травма, которая сопровождается тяжелой депрессией и суицидальными мыслями.
Благополучное течение беременности, нормальное созревание плода, жизнеспособность и здо-
ровье будущего ребенка зависят от физического состояния матери и ее психофизического со-
стояния. Известно, что конфликтные ситуации в связи с беременностью, родами и предстоящим материнством у подростков, чувство страха и тревоги перед предстоящими родами могут обу-
словить возникновение различных осложнений в течение беременности и отрицательно повли-
ять на мать и плод. При наличии стрессовых ситуаций у беременной появляются внутриутроб-
ной гипоксией плода, нарушением плацентарного кровотока, аномалией родовых сил и др. Се-
рьезные изменения в организме беременных делают их более ранимыми, чувствительными к
113
стрессовым воздействиям. Почти в 95% случаев беременность у несовершеннолетних является незапланированной для девушки и ее родителей.
Современные подростки имеют низкий уровень не только физического развития, но и общесо-
матического здоровья. Соматическая патология выявляется у 60-70% беременных подростков.
Среди хронической патологии у девушек-подростков часты ЛОР заболевания (25-30%), нару-
шения зрения (16-21%), заболевания желудочно-кишечного тракта (12%), патология почек
(10,8%), эндокринные нарушения (8%), болезни органов дыхания (8,8%).
Физиологические изменения, возникаюшие в период беременности, оказывают благотворное стабилизирующее воздействие на нервные, общесоматические и биохимические процессы ор-
ганизма взрослой женщины. Однако в несовершеннолетнем возрасте беременность протекает в условиях незрелости адаптационных механизмов, при неустановившейся функции репродук-
тивной системы, при незавершенном психосексуальном развитии.
10.2.Влияние беременности на организм подростка. Беременность, наступившая в подрост-
ковом возрасте, ускоряет процессы соматического и полового созревания, что связано с выра-
женными гормональными изменениями. Происходит быстрое нарастание степени выраженно-
сти вторичных половых признаков, даже если беременность была прервана в ранние сроки.
Особенно заметно развивается костный таз, который размерами достигает размеров взрослой женщины, но медленнее всего увеличивается наружная конъюгата. Возможно дестабилизиру-
ющее влияние беременности на организм девушки, что связано с легкой истощаемостью ком-
пенсаторных гомеостатических механизмов. Оно может проявляться в разбалансированности нейроэндокринного звена регуляции механизмов гомеостаза, особенно часто у девочек, стра-
дающих транзиторным гипоталамическим синдромом. Это проявляется склонностью к коллап-
тоидным состояниям, головокружению. В беременность возможно обострение хронических со-
матических заболеваний, атипичное их течение. Практически во всех случаях у несовершенно-
летних беременных, страдающих ревматизмом, заболеваниями сердца и почек, наблюдается активизация патологического процесса. Типичный срок ухудшения состояния – 25-28 недель.
10.3.Течение беременности у юных беременных. Особенность подростковой беременности является поздняя постановка на учет в женской консультации. Средний срок беременности при первой явке в консультацию составляет 16,4 недели. Чем меньше возраст беременной, тем позднее ее явка в женскую консультацию. Около 6-8% юных беременных совсем не посещают врача во время беременности. По статистическим данным неосложненное течение беременно-
сти имеют 19% 14-18 летних пациенток и 7% женщин благоприятного фертильного возраста.
Ведущими осложнениями беременности у пациенток юного возраста являются: угроза преры-
вания (27,8%), плацентарная недостаточность (16,7%), гестоз (13%), многоводие (7,2%). Часто-
та угрозы прерывания беременности значительно выше, особенно в подгруппе 14-16 лет, чем у
114