Материал: УП-детская+гинекология

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике девушки и функциях половых органов. У этих девушек выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму. Они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода, нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. Характерен высокий рост, превалирование длины рук и ног над длиной туловища.

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание росто-весовых показа-

телей, так как дефицит или избыток массы тела могут сопровождать нарушения менструального цикла. Индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ в норме равен 18,5-25;

ИМТ выше 30 – средняя степень риска развития метаболических нарушений;

ИМТ выше 40 – высокоразвитая степень риска метаболических нарушений;

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покро-

ва позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов. Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway [38]предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах. Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное

число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (таблица 1)

Таблица 1

Шкала оценки степени роста волос

15

Гормональное число – сумма баллов 1-9 зон

Индифферентное число – сумма баллов 10 и 11 зоны

Гирсутное число – сумма баллов 1 -11 зон. Норма для европейского типа женщин до 10

баллов.

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез,

оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Для этого используют шкалу А.Б. Ставицкой, Д.И. Арон.

Степень развития молочных желез:

•Ма0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный,

•Ma1 – набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не вы-

ражена,

•Ма2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, со-

16

сок не возвышается,

•Ма3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается,

•Ма4 – зрелая грудь округлой формы.

Степень оволосения:

•Р0Ах0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют,

•PlAx1 – единичные прямые волосы,

•Р2Ах2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей,

•РЗАх3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

•Ме0 – отсутствие менструаций,

•Me1 – менархе в период обследования,

•Ме2 – нерегулярные менструации,

•Ме3 – регулярные менструации.

Шкала поТаннеру оценивает Ма 1 как отсутствие увеличения молочной железы (Ма 0), осталь-

ные параметры совпадают.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие,

симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при боль-

ших опухолях (кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот приобретает куполообразную форму, а при асците — уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, фор-

му, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мы-

шечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвио-

перитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, опре-

деляемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная грани-

ца инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечни-

ка.

17

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер.

Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций,

гак как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишеч-

ной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника,

наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинеколо-

гических заболеваний сопровождается патологией молочных желез. Необходимо обратить внима-

ние на степень развития молочных желез, форму соска. Так, для инфантилизма характерно недо-

развитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию,

наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение плотных обра-

зований требует проведения дополнительных методов обследования (УЗИ, маммография и др.)

для исключения злокачественного новообразования.

2.3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря при от-

сутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологиче-

ском кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые),

подъемники, пинцеты, инструменты для взятия мазков и пр.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка,

характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигмента-

ции, кондилом и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв,

опухолей, степень смыкания половой щели). Необходимо осмотреть область ануса.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами ле-

вой руки. У маленьких детей для осмотра гимена берут большим и указательным пальцем за основа-

ние больших половых губ и разводят их вниз и кнаружи. Так становится виден край гимена, который может быть различной формы: полулунный, кольцевидный, фестончатый и др. Состояние гимена обя-

зательно описывается в медицинской документации. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (бледность, гиперемия), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр кли-

тора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия мочеиспускательного канала (со-

стояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки).

У девушек, живущих половой жизнью, приступают к внутреннему исследованию при по-

мощи зеркал. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производится перед

18

влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микроколь-

поскопия и др.). Оценивают состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизи-

стой оболочки), сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, кониче-

ская),а, также, наличие патологических образований (кондилома, полип) и характер влагалищ-

ных выделений.

Двуручное влагалищное исследование.

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части ма-

лого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находит-

ся в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, в центре малого таза. У инфантильных подростков тело матки располагается выше, угол между шейкой и телом матки не выражен.

Величину матки. В норме длина матки у подростков 4,5 -5см. Так же оценивают форму матки

(грушевидная, шаровидная, неправильная), консистенцию, подвижность и болезненность.

Состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (кони-

ческая, цилиндрическая), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягчен-

ная при беременности), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), болезненность при смещении шейки.

Обследование придатков: здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпирует-

ся. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде эластич-

ных образований 2 на 3 см. В норме придатки могут не определяться. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процес-

са. Необходимо помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процес-

сы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки-

шечника, сальника и др.).

Абдоминально – прямокишечное исследование основное исследование в детской гинекологии.

Оно позволяет обследовать заднюю поверхность матки, определить наличие опухолей и инфиль-

тратов, расположенных в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-

маточных связок и параректальной клетчатки.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки

(при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится ректовагинальное исследование.

2.4. Дополнительные методы исследования. К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.

19