Материал: УП-детская+гинекология

2.4.1. Лабораторные методы.

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся бактериоскопический, бакте-

риологический и цитологический.

Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. У девочек с момента пубертата (после девяти лет) характер микробной флоры оценивают по четырем степеням чисто-

ты влагалища. У детей до восьми лет нормальная микроскопическая картина отделяемого влагали-

ща представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика нормального состава влагалищного секрета у девочек до пубертата

Для бактериологического исследования используется материал из влагалища и цервикального канала; содержимое, полученное из брюшной полости во время операции. Цель этого исследования

— определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам в материале, при острых и хро-

нических воспалительных процессах гениталий.

Для цитологического исследования материал берут с поверхности влагалищной части шейки мат-

ки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, цито-щеток — cervix brush, при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков. Данный метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии.

Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с

выделением пяти групп:

I группа — атипических клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине.

II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.

III группа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходи-

мо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически из-

мененной ткани или органа.

IV группа — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномаль-

ная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

20

V группа — в мазках имеется большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.

Для выявления инфекций, передающихся половым путем, применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявляющий наличие ДНК того или иного возбудителя в исследуемом субстрате

(эпителий, моча).

Для оценки функционального состояния репродуктивной системы применяют определение

гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулиру-

ющий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (Прл), эстрадиол (Е2), прогестерон,

кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-с), тестостерон. В зависимости от фазы мен-

струального цикла (фолликулярная, овуляции, лютеиновая) меняется содержание гормонов в плазме. На пятый-седьмой день цикла исследуют ФСГ, ЛГ, Е2, Прл., в фазу овуляции – Е2, ЛГ, в

лютеиновую – Прл, прогестерон. Андрогены, кортизол и гормоны щитовидной железы можно исследовать и вне менструального цикла, но если цикл есть, то предпочтительнее делать это на пятый-седьмой день. Определение уровня прогестерона у подростков мало эффективно, так как у них преобладает анвуляция.

2.4.2. Инструментальные методы.

К инструментальным методам исследования относят: зондирование влагалища и матки, пробу с пулевыми щипцами, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки у подростков зондируют в целях уточнения ее длины перед проведением опера-

ции прерывания беременности, либо перед выскабливанием полости матки при кровотечении (по жизненным показаниям). Зондирование влагалища проводят для определения его длины при подо-

зрении на порок развития.

Биопсия заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагали-

ща, вульвы и наружных половых органов. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию.

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой те-

ла матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической прак-

тике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. В детской гинекологии его производят при маточном кровотечении, при по-

дозрении на злокачественную опухоль, при подозрении на остатки плодного яйца.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Это широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования, который применяется с целью выяснения ха-

рактера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

21

Показаниями для пункции служат подозрение на прервавшуюся внематочную беременность,

апоплексию яичника, абсцесс придатков матки.

2.4.3. Эндоскопические методы.

Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, сте-

нок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии;

Вагиноскопия – исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора – комбинированного уретроскопа и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопия производится девочкам любого возраста и позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, инородное тело, пороки развития.

Девочкам в «нейтральном периоде» вагиноскопия производится комбинированным уретроско-

пом с помощью цилиндрических трубочек разного диаметра с обтуратором.

Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитоне-

ума. Показаниями к лапароскопии очень обширны: необходимость дифференциальной диа-

гностики опухолей матки и придатков, образований придатков матки воспалительной этиоло-

гии, воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Экстренными показаниями к ла-

пароскопии является необходимость дифференциации таких острых хирургических и гинеко-

логических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или ки-

сты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушен-

ную), перекрут ножки кисты яичника.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помо-

щью которой в мире производится около 75 % всех гинекологических операций.

2.4.4. Рентгенологические методы.

Рентген черепа используется для выявления косвенных признаков патологии гипофиза - откло-

нение и порозность «спинки» турецкого седла, изменение его формы. Рентген кистей рук ис-

пользуется для определения костного возраста. Клиническое значение имеет превышение или отставание костного возраста от паспортного более чем на 2 года.

Магнитно-резонансная терапия (МТР) – в детской гинекологии используется для исключения или подтверждения пороков развития органов малого таза.

Контрольные вопросы:

1.Какие методы исследования характерны только для детского возраста?

2.Какие инструменты используются для цитологического исследования?

3.На какой день цикла необходимо проводить гормональное исследование?

ТЕМА 3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Цель: запомнить возможные аномалии развития внутренних и наружных половых органов.

Задачи: изучить

22

- классификацию аномалий развития половых органов,

-способы диагностики аномалий развития половых органов,

- методы коррекции пороков развития.

Необходимые навыки:

-провести осмотр девочки и девушки с целью выявления порока развития половых органов,

-рекомендовать консультации специалистов при выявлении аномалий развития,

-назначить реабилитационные мероприятия после оперативного лечения порока.

Задание:

-с преподавателем разобрать истории болезни пациенток, страдающих пороками развития по-

ловых органов.

3.1. Виды врожденных пороков развития (ПР). Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

Врожденные пороки:

1.Агенезия — полное врожденное отсутствие органа.

2.Аплазия — врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.

3.Гипоплазия — недоразвитие органа.

4.Гиперплазия (гипертрофия) — увеличение относительных размеров органа за счет воз-

растания количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток.

5.Гетеротопия — наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно.

6.Гетероплазия — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани.

7.Эктопия — смещение органа, т.е. расположение его в необычном месте.

8.Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его.

9.Атрезия — полное отсутствие естественного канала или естественного отверстия.

10.Стеноз — сужение канала или отверстия.

11.Персистирование — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к опре-

деленному периоду развития. Одна из форм персистирования — дизрафия (арафия) — незара-

щение эмбриональной щели.

12. Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма.

К нарушениям развития половой системы относят следующие нарушения:

- аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки (ПР матки и влагалища, дисгенезия гонад, врожденный адрено-генитальный синдром (АГС), тести-

кулярная феминизация, различные интерсексуальные состояния).

23

- аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки (преждевременное половое созревание, задержка полового созревания). Частота ПР половой системы составляет около 2,5 %. Хромосомная и генная патология являются причиной около 30 % нарушений по-

лового развития.

ПР половых органов возникают уже в процессе эмбрионального развития, хотя в некоторых случаях могут развиться и постнатально. Частота врожденных ПР половых органов у новорож-

денных составляет 0,2-0,9 %, а по отношению ко всем ПР — около 4%.

3.2. Этиология пороков развития половых органов.

Причины, влияющие на ход нормального процесса эмбрионального развития, многообраз-

ны. Поэтому установить все факторы, которыми можно было бы обосновать пороки в каждом конкретном случае, невозможно. Хотя, иногда связь между возникновением пороков и опреде-

ленными повреждающими (тератогенными) факторами может быть четко установлена. Все те-

ратогенные факторы условно можно разделить на следующие группы:

•генетические, определяющие мужскую и женскую половую дифференцировку,

•внешние (окружающая среда, травма, лекарственное воздействие),

•внутренние (ферменты, гормоны).

Из нескольких сотен тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии,

причиной пороков человека являются лишь немногие. К ним относятся: некоторые вирусы

(краснухи, цитомегалии), протозойные инфекции (токсоплазмоз), листерии, некоторые лекар-

ственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, метилтестостерон), этиловый спирт. В

настоящее время хорошо известно неблагоприятное влияние на развивающийся плод гипоксии,

нарушенного гормонального взаимоотношения между организмом матери и плода. Установле-

но, что формирование того или иного ПР зависит от периода эмбриогенеза, в течение которого оказывает свое действие патогенный фактор. Самым ответственным периодом в формировании женской половой системы является девятая неделя внутриутробного развития.

Тесная эмбриональная связь половой и мочевыделительной систем определяет сочетания их аномалий: частота сочетания пороков мочевой и половой сферы составляет от 10 до 100%.

Пороки развития половых органов могут быть весьма разнообразны как по своему анатоми-

ческому характеру, так и по результатам воздействия на состояние здоровья женщины. Для правильной оценки особенностей встречающихся пороков следует знать нормальный процесс развития гениталий.

3.3. Этапы развития половой системы.

Образование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы, поэтому рас-

смотрение процесса их развития правильнее осуществить одновременно.

24