Предпочтительным местом введения вакцин у детей до 3 лет является переднебоковая поверхность бедра в средней его трети. Это объясняется тем, что мышечная масса в этом месте значительна при том, что подкожно-жировой слой развит слабее, чем в ягодичной области (особенно у детей, которые еще не ходят). У детей старше двух лет и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча, над головкой плечевой кости), в связи с небольшой толщиной кожного покрова и достаточной мышечной массой для всасывания 0,5?1,0 мл вакцинного препарата. У детей младших возрастов это место введения вакцин не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.
Техника вакцинации. Независимо от выбранного места введения вакцины внутримышечная инъекция должна быть произведена перпендикулярно, т.е. под углом 90 к поверхности кожи. При введении вакцины в дельтовидную мышцу инъекция производится строго сбоку, положение шприца должно быть строго горизонтальным.
Так называемая техника Z-track состоит в том, что перед инъекцией кожа сдвигается в одном из направлений и отпускается после того, как игла будет выведена. С одной стороны - прохождение иглы через натянутую кожу менее болезненно, с другой стороны, за счет смещения канала вакцина как бы «запечатывается» в мышце.
Преимущества: хорошее всасывание вакцины и, как следствие, высокая иммуногенность и скорость выработки иммунитета. Меньшее число местных побочных реакций. Точность введенной дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения). Недостатки: субъективное восприятие детьми младшего возраста внутримышечных инъекций несколько хуже, чем при других способах вакцинации.
3.2 Пероральное введение вакцин
Классическим примером пероральной вакцины является ОПВ - живая полиомиелитная вакцина. Обычно таким образом вводятся живые вакцины, защищающие от кишечных инфекций (полиомиелит, брюшной тиф). Впрочем, сейчас разрабатываются пероральные вакцины, которые будут защищать не только от кишечных инфекций, например вакцина против ВИЧ-инфекции на бактериальном носителе (сальмонелла).
Техника пероральной вакцинации: несколько капель вакцины закапываются в рот. Если вакцина имеет неприятный вкус, ее закапывают либо на кусочек сахара, либо печенья. Преимущества такого пути введения вакцины очевидны: для такой вакцинации не требуется специального образования и подготовки, простота метода, его быстрота, экономия на привлечении квалифицированного персонала. Недостатками перорального введения вакцин следует считать разлив вакцины, неточность дозировки вакцины (часть препарата выводится с калом, не сработав), экономические потери при необходимости повторных введений вакцины и ее разливе.
3.3 Внутрикожный и накожный пути вакцинации
Классическим примером вакцины, предназначенной для внутрикожного введения, является БЦЖ. Примерами вакцин с внутрикожным введением являются живая туляремийная вакцина и вакцина против натуральной оспы.
Как правило, внутрикожно вводятся живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно.
Однако в последнее время, внутрикожное введение вакцин в ряде стран стало использоваться в целях экономии вакцины (для такой вакцинации требуется меньший объем вакцины) - так, к примеру, в некоторых странах прививают против бешенства. И ВОЗ, идя навстречу пожеланиям медработников, разработало рекомендации по внутрикожному введению антирабических вакцин.
Для других вакцин, кроме названных, внутрикожный путь введения пока не рекомендован.
Техника: традиционным местом для накожного введения вакцин является либо плечо (над дельтовидной мышцей), либо предплечье - середина между запястьем и локтевым сгибом.
Для внутрикожного введения должны использоваться специальные шприцы со специальными, тонкими иглами. Иголочку вводят вверх срезом, практически параллельно поверхности кожи, оттягивая кожу вверх. При этом необходимо убедиться, что игла не проникла под кожу.
О правильности введения будет свидетельствовать образование специфической «лимонной корочки» в месте введения - белёсый оттенок кожи с характерными углублениями на месте выхода протоков кожных желез. Если «лимонная корочка» не образуется во время введения, значит вакцина вводится неверно.
Преимущества: низкая антигенная нагрузка, относительная безболезненность.
Недостатки: довольно сложная техника вакцинации, требующая специальной подготовки. Возможность неправильно ввести вакцину, что может привести к поствакцинальным осложнениям.
3.4 Подкожный путь введения вакцин
Подкожный ? довольно традиционный путь введения вакцин и других иммунобиологических препаратов на территории бывшего СССР, хорошо известный всем уколами «под лопатку» (так вводятся гангренозные и стрептококковые анатоксины).
В целом этот путь подходит для живых и инактивированных вакцин, хотя предпочтительно использовать его именно для живых (корь-паротит-краснуха, желтая лихорадка и др.). В связи с тем, что при подкожном введении несколько снижается иммуногенность и скорость выработки иммунного ответа, этот путь введения крайне нежелателен для введения вакцин против бешенства и вирусного гепатита В.
Подкожный путь введения вакцин желателен для пациентов с расстройствами свертывания крови - риск кровотечений у таких пациентов после подкожной инъекции значительно ниже, чем при внутримышечном введении.
Техника: местом вакцинации могут быть как плечо (боковая поверхность середины между плечевым и локтевым суставами), так и переднебоковая поверхность средней трети бедра. Указательным и большим пальцами кожа берется в складку и, под небольшим углом, игла вводится под кожу. Если подкожный слой у пациента выражен значительно, формирование складки не критично.
Преимущества: сравнительная простота техники, незначительно меньшая болезненность (что несущественно у детей) по сравнению с внутримышечной инъекцией. В отличие от внутрикожного введения, можно ввести больший объем вакцины или другого иммунобиологического препарата. Точность введённой дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения). Недостатки: «депонирование» вакцины и, как следствие, меньшая скорость выработки иммунитета и его интенсивность при введении инактивированных вакцин. Большее число местных реакций ? покраснений и уплотнений в месте введения.
3.5 Аэрозольный, интраназальный способ вакцинации
Считается, что подобный путь введения вакцин улучшает иммунитет во входных воротах воздушно-капельных инфекций (корь, грипп, краснуха) за счет создания иммунологического барьера на слизистых оболочках. В то же время созданный таким образом иммунитет не является стойким, и общий иммунитет может оказаться недостаточным для борьбы с уже проникшими через барьер на слизистых в организм бактериями и вирусами.
Типичным примером интраназальной вакцины является одна из отечественных противогриппозных вакцин.
Техника аэрозольной вакцинации: несколько капель вакцины закапываются в нос либо распыляются в носовых ходах с помощью специального устройства.
Преимущества такого пути введения вакцины очевидны: как и для пероральной вакцинации, для аэрозольного введения не требуется специального образования и подготовки; такая вакцинация создает отличный иммунитет на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.
Недостатками перорального введения вакцин следует считать существенный разлив вакцины, потери вакцины (часть препарата попадает в желудок), недостаточный общий иммунитет.
4. Вакцинация: противопоказания и меры предосторожности
Поскольку любая вакцина обладает побочными действиями, вакцинацию проводят только в том случае, когда ожидаемая польза значительно превосходит риск осложнений.
Противопоказаниями к вакцинации служат следующие состояния:
? высокая лихорадка. Инфекция верхних дыхательных путей без лихорадки не служит противопоказанием;
? иммунодефициты. В этом случае противопоказаны живые вакцины. Их можно применять лишь после нормализации иммунитета.
Инактивированные вакцины и анатоксины можно использовать:
? во время лечения кортикостероидами, антиметаболитами, цитостатиками, иммуноглобулинами;
? во время беременности, гемобластозы.
Живые вакцины противопоказаны:
? после применения нормальных иммуноглобулинов и переливания свежезамороженной плазмы или цельной крови в течение 8 недель;
? при проведении лучевой терапии;
? после одновременного применения нескольких вакцин, если не подтверждены их эффективность и безопасность;
? при аллергической реакции на данную вакцину в анамнезе.
Также противопоказаны сходные вакцины. Больным с аллергией к яйцам, куриному и утиному мясу противопоказаны вакцины, приготовленные из вирусов, выращенных на эмбрионах кур и уток: противогриппозная вакцина и вакцина против лихорадки. Вакцины, приготовленные из вирусов, выращенных в культуре куриных или утиных фибробластов, например противокоревая вакцина, обычно не содержат антигенов яйца, хотя, например, при введении больным с аллергией к яйцам иногда все же вызывают аллергические реакции. При выраженной аллергии к яйцам перед вакцинацией ставят кожную пробу с вакциной и при необходимости проводят десенсибилизацию (J. J. Herma, R. Radin, R. Schneiderman. Allergic reaction to measles (rubeo) vaccine in patients hypersensitive egg protein // J. Pediatr, Vol. 102, p. 199).
При подозрении на аллергию к белкам, используемым при изготовлении вакцины, подбирают вакцину, изготовленную по другой технологии, или проводят следующие мероприятия:
? ставят скарификационную пробу с вакциной, разведенную физиологическим раствором в соотношении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин;
? при отрицательной реакции проводят внутреннюю пробу вакциной, физиологическим раствором в соотношении 1:100. Вводят 0,02 мл полученного раствора;
? если реакция отрицательна, то проводят вакцинацию. После ведения вакцины за больными наблюдают в течение 30 мин.
Юридические аспекты иммунопрофилактики. В США принят закон о возмещении ущерба, нанесенного иммунопрофилактикой. Принятие этого закона привело к снижению числа исков против изготовителей и поставщиков вакцин. Согласно этому закону, родители должны подписать документ, в котором указаны отрицательные и положительные последствия вакцинации, а также номер партии, фирма-производитель и дата введения вакцины или иммуноглобулина.
5. Перспективы разработки новых вакцин
Говоря о перспективах разработки новых вакцинных препаратов, следует подчеркнуть, что идеальной вакциной может считаться та, которая при однократном введении не парентеральным методом формировала бы пожизненный протективный иммунитет к большинству актуальных инфекционных болезней, не давая при этом побочных эффектов. В настоящее время не существует препарата, который полностью соответствовал бы указанным требованиям, однако к решению такой задачи стремятся все создатели вакцин. Разработка новых вакцин ведется по следующим основным направлениям:
? создание ассоциированных вакцин на основе существующих монопрепаратов;
? расширение номенклатуры вакцин;
? использование новых технологий.
Ассоциированные вакцины. Разработка новых комплексных вакцин имеет важное значение для решения медицинских, социальных и экономических аспектов проблемы вакцинопрофилактики. Использование ассоциированных вакцин уменьшает количество визитов к врачу, необходимых при раздельной иммунизации, обеспечивая тем самым более высокий (на 20 %) охват детей прививками в декретированные сроки. Помимо этого, при использовании ассоциированных препаратов в значительной степени снижается травматизация ребенка, а также нагрузка на медицинский персонал.
В начале ХХ столетия существовало мнение о жёсткой конкуренции между антигенами при их совместном введении и невозможности создания сложных комплексных вакцин. Впоследствии это положение было поколеблено. При правильном подборе вакцинных штаммов и концентрации антигенов в комплексных вакцинах можно избежать сильного отрицательного действия компонентов вакцин друг на друга. В организме существует огромное разнообразие субпопуляций лимфоцитов, обладающих разными видами специфичности. Практически каждый антиген (даже синтетический) может найти соответствующий клон лимфоидных клеток, способных отвечать выработкой антител или обеспечивать формирование эффекторов клеточного иммунитета. Вместе с тем комплексная вакцина не является простой смесью антигенов, взаимное влияние антигенов при их совместном введении возможно. В некоторых случаях иммуногенность вакцины падает, если ее включить в состав комплексного препарата.
Это наблюдается, даже если достигнуто оптимальное соотношение компонентов вакцины.
Первая комплексная убитая вакцина против дифтерии, брюшного тифа и паратифа была использована во Франции в 1931 г. для проведения противоэпидемических мероприятий в частях армии и флота. В 1936 г. в вакцину был введен столбнячный анатоксин. В 1937 г. в Советской Армии стали применять убитую вакцину против брюшного тифа, паратифа и столбняка. Для профилактики кишечных инфекций применяли тривакцину (брюшной тиф, паратиф А и В) и пентавакцину (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия Флекснера и Зонне). Недостатком живых и убитых комплексных вакцин была их высокая реактогенность, а при введении живых комплексных вакцин наблюдался и феномен интерференции, зависящий от взаимного влияния используемых в ассоциациях микробных штаммов. В связи с этим начались интенсивные работы по созданию химических (растворимых) многокомпонентных вакцин, лишенных недостатков корпускулярных вакцин и названных «ассоциированными вакцинами». Ассоциированная вакцина НИИСИ была разработана сотрудниками НИИ Советской Армии под руководством Н. И. Александрова из антигенов возбудителей брюшного тифа, паратифа А и В, дизентерии Флекснера и Зонне, холерного вибриона и столбнячного анатоксина. Полные соматические О-антигены, входящие в состав вакцины, были получены из возбудителей кишечных инфекций путем глубокого их расщепления с помощью трипсина. После осаждения спиртом антигены соединяли со столбнячным анатоксином. В качестве адъюванта был использован фосфат кальция. В 1941 г. были приготовлены первые лабораторные серии поливакцины. Производство ее было освоено в Институте вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. Состав вакцины был несколько изменен: исключен холерный компонент, а фосфат кальция заменен на гидроокись алюминия. Реактогенность вакцины была ниже, чем у корпускулярных комплексных вакцин. Вакцина оправдала себя в суровых условиях Великой Отечественной войны, она была эффективной при однократном введении (трехкратная вакцинация в условиях войны была невозможной). Вместе с тем вакцина не была лишена недостатков. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в 1952 г., показали недостаточную активность дизентерийного антигена, который в 1963 г. был исключен из поливакцины. Для достижения стойкого иммунитета было рекомендовано повторное введение препарата. Для нужд армии в 1950?60-х гг. проведена большая работа по созданию ассоциированных вакцин из анатоксинов. Были созданы ботулинические трианатоксин и пентаанатоксин, а также различные варианты полионатоксинов из гангренозных, ботулинических и столбнячных анатоксинов. Количество антигенов в ассоциированных вакцинах достигало 18. Такие вакцины применялись для иммунизации лошадей с целью получения поливалентной гипериммунной сыворотки. В начале 1940-х гг. одновременно во многих странах началась разработка препаратов, состоящих из различных комбинаций дифтерийного, столбнячного анатоксинов и коклюшного микробов. В Советском Союзе АКДСвакцина стала применяться в 1960 г., нормативная документация на препарат была разработана М. С. Захаровой. В 1963?1965 гг. АКДС-вакцина вытеснила не адсорбированные коклюшно-дифтерийную и коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцины. АКДС-вакцина по эффективности была равна этим препаратам, а по реактогенности ? ниже, так как содержала в 2 раза меньше микробов и анатоксинов. К сожалению, АКДС-вакцина до сих пор остается наиболее реактогенным препаратом среди всех коммерческих ассоциированных вакцин.