Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Глава 21. Туберкулез

Глава 21. Туберкулез

 

 

Основными принципами лечения туберкулеза явля-

Туберкулез легких

496

ются комплексность, непрерывность, адекватная дли-

 

 

тельность и контролируемость. Задачи химиотерапии

Внелегочный

 

туберкулеза состоят в:

туберкулез

499

 

подавлении размножения микобактерий туберкуле-

 

 

 

за (МБТ) и предупреждении развития заболевания;

 

 

 

абациллировании больного и предупреждении рас-

 

 

 

пространения инфекции;

 

 

достижении полного выздоровления и предупреж-

 

 

 

дение рецидива заболевания.

 

 

 

Существуют два подхода к лечению туберкулеза:

 

 

 

DOTS–метод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий

 

 

 

использование стандартных режимов химиотерапии,

 

 

 

включающих стандартные комбинации противотубер-

 

 

 

кулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения

 

 

 

под непосредственным контролем приема ЛС больны-

 

 

 

ми. Главная цель — ликвидация бактериовыделения

 

 

 

(негативация мокроты). Показатели неблагоприятного

 

 

 

исхода — возобновление бактериовыделения и приоб-

 

 

 

ретенная лекарственная резистентность МБТ.

 

 

 

Индивидуализированная химиотерапия с учетом рас-

 

 

 

пространенности процесса, массивности бактериовыде-

 

 

 

ления, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей

 

 

 

фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на мик-

робиологическом и фармакологическом уровнях. Помимо бактериологических критериев (стойкая нега-

тивация мокроты) важны динамика исчезновения клини- ческих симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма

èвозможности социальной реабилитации пациента.

ÂРоссии традиционно более широко применяется второй подход.

ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкулезом на четыре категории.

Категория 1. Впервые выявленные пациенты. Категория 2. Пациенты:

— с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыделением;

— с неудачным исходом лечения;

— продолжающие лечение после перерыва.

Категория 3. Пациенты с впервые выявленными:

— туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);

— менее тяжелыми формами ВЛТ.

Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).

495

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Туберкулез легких

Указатель описаний ЛС

Применение однокомпонентных

лекарственных средств

 

Аминогликозиды

Амикацин

Канамицин

Стрептомицин

Комбинированные противотуберкулезные ЛС

Изониазид/рифампицин/

пиразинамид

Римкур

Изониазид/рифампицин/

пиразинамид/этамбутол

Римстар

Производные ГИНК

Изониазид

Протионамид

Противотуберкулезные ЛС разных групп

Пиразинамид

Циклосерин

Этамбутол

Рифамицины

Рифабутин

Рифампицин

Хинолоны и фторхинолоны

Ломефлоксацин

 

Для лечения впервые выявленных пациентов ñ ëå-

708

карственно-чувствительным туберкулезом легких ис-

775

пользуют пять основных ПТЛС: изониазид, рифампи-

883

цин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.

 

 

Лечение туберкулеза подразделяется на две фа-

 

çû:

 

 

интенсивная терапия;

862

 

продолжение лечения.

 

Химиотерапию назначают с учетом клинической

 

 

 

формы и распространенности туберкулеза, лекарст-

863

венной резистентности возбудителя, наличия сопутст-

вующих заболеваний (хронические неспецифические

 

767

заболевания органов дыхания, сахарный диабет, забо-

левания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой и

858

центральной нервной систем).

 

 

 

При подборе ПТЛС для каждого пациента учиты-

855

âàþò:

 

фенотип ацетилирования и скорость экскреции изо-

949

 

 

 

ниазида (определяют суточную дозу и кратность

 

 

приема), а также влияние этих факторов на фарма-

 

 

кокинетику других ПТЛС;

865

 

особенности взаимодействия ЛС на фармакокинети-

 

 

ческом и микробиологическом уровнях;

807

 

возможности использования новых ЛС, активных в

 

 

отношении лекарственно-устойчивых МБТ.

 

 

От фенотипа ацетилирования изониазида зави-

 

ñÿò:

 

 

Вариации фармакокинетики рифампицина (разли-

 

чия скорости экскреции). Наблюдаются следующие

 

концентрации рифампицина у пациентов с ацетилиро-

 

ванием изониазида:

 

 

медленным — высокая и стабильная;

 

 

быстрым — более низкая;

 

 

медленным, но с резко ускоренной экскрецией — са-

 

 

мая низкая.

 

 

Скорость экскреции изониазида и рифампицина при

 

их совместном применении с пиразинамидом:

 

значительное замедление экскреции изониазида и

 

 

рифампицина у "быстрых ацетиляторов" под влия-

 

 

нием пиразинамида;

 

 

отсутствие влияния пиразинамида на фармакокине-

 

 

тику изониазида и рифампицина у "медленных аце-

тиляторов".

Скорость экскреции этамбутола.

496

Глава 21. Туберкулез

Режим химиотерапии при медленном фенотипе ацетилирования изониазида

Фаза интенсивной терапии (стационар)

1 ð/ñóò:

Изониазид 5 мг/кг внутрь или парентерально в 10 ч утра после еды ежедневно 6 мес; Пиразинамид 30 мг/кг внутрь в 14 ч после еды через день 6 мес;

Рифампицин 10 мг/кг внутрь в 830 ч утра, натощак, ежедневно 4—6 мес; Стрептомицин в/м 15 мг/кг в 10—11 ч утра ежедневно 2 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Внутрь через день 2—4 мес:

Изониазид 10 мг/кг в 2 приема (в 10 и 18 ч) после еды.

Внутрь 1 р/сут через день 2—4 мес: Пиразинамид 30 мг/кг в 14 ч после еды

или Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды.

Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-

чувствительном туберкулезе

Фаза интенсивной терапии (стационар)

Парентерально 2 р/сут: Изониазид 10 или 5 (при медленном

типе ацетилирования) мг/кг в 10 и 1830 ч ежедневно 4 мес (далее внутрь 2 мес).

Внутрь 1 р/сут 6 мес:

Пиразинамид 25 мг/кг в 10 ч после еды через день; Рифампицин 10 мг/кг в 830 ч утра натощак ежедневно;

Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды через день.

Â/ì 1 ð/ñóò:

Стрептомицин 15 мг/кг в 10—11 ч утра ежедневно 3 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Внутрь 3—4 мес:

Изониазид 15 мг/кг в 2 приема в 10 и 1830 ч после еды ежедневно; Пиразинамид 30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч после еды через день;

Этамбутол 30 мг/кг 1 р/сут в 17 ч до еды через день.

Использование индивидуальных режи-

мов химиотерапии характеризуется высокой эффективностью лечения (в %) при ле- карственно-чувствительном туберкулезе по параметру абациллирования после шести месяцев лечения:

при медленном фенотипе ацетилирования изониазида — 99,3;

при быстром и медленном с ускоренной экскрецией фенотипах ацетилирования изониазида — 97,4.

При использовании стандартного режима того же срока эффективность равна 82,3%.

В России при лечении легочного туберкулеза достаточно часто применяется режим интермиттирующей терапии. Основными принципами назначения ПТЛС в интермиттирующем режиме являются:

лечение нетяжелых лекарственно-чув- ствительных форм туберкулеза;

использование ЛС пролонгированного действия (рифабутин, этамбутол в соче- тании с изониазидом);

стационарный и амбулаторный этапы лечения.

Применение комплексных многокомпонентных лекарственных средств

Комплексные многокомпонентные ЛС у

впервые выявленных пациентов с туберкулезом, выделяющих лекарственно-чув- ствительные МБТ, применяются как в фазе интенсивной терапии, так и в фазе продолжения лечения.

Применение многокомпонентных ЛС характеризуется высокой эффективностью ле- чения. Так, эффективность терапии лекар- ственно-чувствительного туберкулеза по параметру абациллирования после шести месяцев лечения у пациентов, получавших многокомпонентные ЛС, составляет 95,5%.

Режим химиотерапии при распространенном

лекарственно-чувствительном туберкулезе легких с использованием многокомпонентных лекарственных средств с фиксированными дозами

Фаза интенсивной терапии (стационар)

Изониазид+рифампицин+пиразинамид +этамбутол 10 мг/кг (дозируется по

497

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно 4 мес.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Изониазид+рифампицин+пиразинамид 10 мг/кг (дозируется по рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно или через день 2—4 мес.

Лечение лекарственнорезистентного туберкулеза

Лечение впервые выявленного лекарствен- но-резистентного туберкулеза требует назначения ПТЛС еще до микробиологиче- ского подтверждения устойчивости МБТ, которое становится известным лечащему врачу примерно через три месяца после поступления пациента. В связи с этим разработаны критерии прогнозирования лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом.

Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом Эпидемиологические: пациенты, находившиеся в контакте с больными туберкулезом (64,8% совпадений).

Социальные: пациенты, освободившиеся из мест заключения, без определенного места жительства, с алкогольной и наркотической зависимостью (78,0% совпадений).

Клинико-рентгенологические: пациенты с остро прогрессирующими формами туберкулеза (59,8% совпадений).

Клинические: пациенты с разными формами туберкулеза при отсутствии эффекта после 1 месяца лечения (86,7% совпадений).

Микробиологические: пациенты с массивным бактериовыделением (49,9% совпадений).

Режим химиотерапии впервые выявленных пациентов с остро прогрессирующими формами туберкулеза легких, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивых к изониазиду, рифампицину, стрептомицину Фаза интенсивной терапии (стационар)

Â/ì 1 ð/ñóò:

Канамицин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3 мес.

Внутрь после еды ежедневно: Ломефлоксацин 13,5 мг/кг 2 р/сут в 10 и 1830 ч 3 мес; Пиразинамид 25 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес;

Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч) или 3 (в 10, 14 и 1830 ÷ ) ð/ñóò 6 ìåñ.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Внутрь 1 р/сут ежедневно: Пиразинамид 25 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес; Рифабутин 5 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес;

Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды 3— 4 мес.

Режим химиотерапии туберкулеза при лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу

Фаза интенсивной терапии (стационар)

Â/ì 1 ð/ñóò:

Канамицин или амикацин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3—4 мес.

Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес; Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)

èëè 3 (â 10, 14 è 1830 ч) р/сут 6 мес; Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 3 мес; Циклосерин 12,5 мг/кг 3 р/сут (в 10, 14 и 1830 ÷ ) 3—4 ìåñ.

Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 3 мес; Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)

èëè 3 (â 10, 14 è 1830 ч ) р/сут 3 мес; Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 6 мес.

При остро прогрессирующих формах туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ абациллирование достигается у:

86—88% пациентов, лечившихся по индивидуальным схемам;

29,4% пациентов, получавших стандартную терапию.

498

Глава 21. Туберкулез

Внелегочный туберкулез

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

 

Стрептомицин

883

Производные ГИНК

 

Изониазид

767

Протионамид

858

Рифамицины

 

Рифабутин

 

Рифампицин

865

Хинолоны и фторхинолоны

 

Ломефлоксацин

807

Моксифлоксацин

824

Авелокс

700

Офлоксацин

846

Заноцин

760

Офлоксин

848

Противотуберкулезные ЛС

 

разных групп

 

Аминосалициловая кислота

712

ÏÀÑÊ

 

Капреомицин

 

Пиразинамид

855

Циклосерин

949

Этамбутол

 

В соответствии с клиническими рекомендациями ле- чения выделяют четыре группы пациентов с ВЛТ.

I группа

Пациенты с впервые выявленными тяжелыми формами ВЛТ:

туберкулезный менингит;

туберкулез позвоночника осложненный;

туберкулез мочеполовой системы распространенный, осложненный;

туберкулез женских половых органов осложненный, распространенный;

туберкулез абдоминальный осложненный, распространенный;

туберкулезный перикардит осложненный;

туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью;

генерализованный туберкулез (наличие наряду с активным ВЛТ активного легочного туберкулеза);

полиорганный туберкулез (наличие наряду с актив-

ным ВЛТ 1, 2 и более локализаций неактивного туберкулеза легких).

II группа

Пациенты с перерывом лечения более двух месяцев после одного месяца лечения:

пациенты с рецидивом;

пациенты с неудачей предыдущего лечения (из групп I, III);

пациенты после неадекватной терапии более одного месяца (неправильная комбинация ЛС, недостаточные дозы, прием менее 80% запланированных

äîç).

III группа

Пациенты с впервые выявленными менее тяжелыми формами ВЛТ:

туберкулез позвоночника неосложненный;

туберкулез костей и суставов неосложненный;

туберкулез мочеполовой системы ограниченный, неосложненный;

туберкулез женских половых органов ограниченный;

туберкулез периферических лимфатических узлов;

туберкулез абдоминальный ограниченный, неосложненный;

туберкулез кожи;

туберкулез глаз;

туберкулезный перикардит неосложненный;

туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности.

499

Источник: https://studfile.net/preview/16371063/

Смотрите также:

_3 тема - Диффузия
_Роджерс Карл, Брак и его альтернативы
'Заповит' Рейнгольда Глиэра: стилистические особенности
'Создание и продвижение интернет - платформы реферальной системы' на примере компании Бартер–кард
[БИЛЕТЫ] IMK №3
[ТЕСТЫ] ИМК №1 по физиологии (база 1 семестр и на экз)
[ТЕСТЫ] Спланхнология
+ Проблемы криминологии. Курс лекций
00363
00601