Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Этиология

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев C. neoformans.

Факторы риска:

Выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакцией "трансплантат против хозяина" при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров.

Рутинное определение антигена Cryptococcus spp. у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических признаков криптококкоза не рекомендуется.

Критерии диагностики

Менингит:

Выявление Cryptococcus spp. при микроскопии или посеве СМЖ или определение антигена Cryptococcus spp. â ÑÌÆ.

Пневмония:

КТ или рентгенографические признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из оча- га поражения или обнаружение антигена

Cryptococcus spp. в cыворотке крови.

Криптококкоз другой локализации:

Клинические, рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом исследовании материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием пациента и локализацией процесса. Кроме ранней диагностики и противогрибковой терапии обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутриче- репного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), противогрибковая профилактика рецидива, а также устранение или снижение выраженности факторов риска, например, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) при СПИДе.

Криптококковая пневмония

Пациенты без иммунодефицита

Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут 3—

12 ìåñ1.

1 Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,5—1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1—2 г; Итраконазол по 200—400 мг/сут 3— 12 мес1.

Иммунокомпрометированные

пациенты

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут пожизненно1.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут пожизненно1 .

Противогрибковая терапия может быть прекращена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл).

Внелегочный, неменингеальный криптококкоз

Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания. Хирургиче- ское лечение может быть показано при поражении костей, абсцессах головного мозга и пр.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,3—0,6 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Криптококковый менингит

Пациенты без иммунодефицита

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед; Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед (при наличии показаний — см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Пациенты со СПИДом

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед;

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед;

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут 10 нед; Флуконазол по 400—800 мг/сут 10—12 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед

(при наличии показаний — См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Итраконазол по 400 мг/сут 10—12 нед.

Профилактика

Рутинная первичная противогрибковая профилактика ó ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендуется.

Профилактика рецидива проводится пожизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл) и возобновлена при снижении количества СD4+ Т-лимфоцитов < 100—200 êë/ìêë.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 3—6 мг/кг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1 мг/кг/сут 1— 3 р/нед; Итраконазол по 2—5 мг/кг/сут.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителей зигомикозов при микроскопии, гистологи- ческом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Возбудители мукормикозов малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к

азолам и эхинокандинам. Обязательными условиями успешного лечения мукормикозов являются ранняя диагностика, высокодозная противогрибковая терапия, устранение или снижение выраженности факторов риска (коррекция диабетического ацидоза, отмена цитостатиков и глюкокортикоидов и пр.) и активное хирургическое удаление пораженных тканей.

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы более 30—50 мг/кг; Амфотерицин B липосомальный

ïî ³ 5,0 ìã/êã/ñóò .