Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Феогифомикозы

Указатель описаний ЛС

Этиология

Возбудителями заболевания являются мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Cladophialophora bantiana, Cladophialophora carrionii, Curvularia spp., Exophiala dermatitidis и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.

Факторы риска:

для локальных форм — травма;

для системных форм — гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.

Клинические признаки и симптомы

У иммунокомпетентных пациентов феогифомицеты вызывают поражения роговицы (кератиты), ногтей, а также кожи и подкожной клетчатки, обычно после травматической имплантации возбудителя. Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммунокомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Выявление очагов поражения (рентгенография или КТ легких, придаточных пазух носа; МРТ или КТ головного мозга).

Получение материала из очагов поражения (биоптаты, отделяемое свищей, цереброспинальная жидкость).

Микроскопия материала из очагов поражения, обнаружение темнопигментированных тканевых форм.

Посев CМЖ, аспирата из придаточных пазух носа, мокроты, БАЛ, биоптатов на питательные среды.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикозов при микологиче- ском исследовании материала из очагов поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Некоторые возбудители феогифомикозов, например, B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В. Рекомендуется комбинированное (хирургическое и антимикотиче- ское) лечение, устранение факторов риска.

Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В р-р; Натамицин р-р; Нистатин р-р.

Поражение кожи и подкожной клетчатки

Внутрь 3—6 мес:

Амфотерицин В по 0,3—0,5 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Пневмония, синусит

Внутрь не менее 6 мес:

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут — до суммарной дозы 30—40 мг/кг; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—800 мг/сут.

Поражение центральной нервной системы

Внутрь не менее 6 мес: Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—800 мг/сут.

Указатель описаний ЛС

Классификация

В зависимости от возбудителя выделяют:

Т-трихоспороноз;

бластошизомикоз;

малассезиоз.

Этиология

Возбудителями заболеваний являются Trichosporon spp., Blastoschizomyces capitatus è Malassezia spp.

Факторы риска:

для трихоспороноза, бластошизомикоза — длительный агранулоцитоз;

для малассезиоза — длительное парентеральное питание с применением липидных ЛС, продолжительная нейтропения.

Обитающие на коже Malassezia furfur,

M. pachydermatidis è M. sympodialis у иммунокомпетентных пациентов вызывают отрубевидный лишай; при наличии факторов риска развивается системная инфекция. При системном малассезиозе наиболее часто поражаются легкие, нередко развивается тромбоцитопения; для этого заболевания характерна фунгемия.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Возбудитель выявляется при микологи- ческом исследовании материала из оча- гов поражения или крови. При бластошизомикозе возбудитель часто выделяется при посеве крови в период диссеминированной инфекции. Для выделения Malassezia spp. при посеве необходимо использовать питательные среды, содержащие липиды. Системный трихоспороноз может быть причиной ложноположительного теста для выявления криптококкового антигена. По показаниям проводят рентгенологическое исследование (КТ, МРТ и пр.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

Фунгемия, однократное выделение возбудителя при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела > 38 °C, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы фармакотерапии

Trichosporon spp., B. ñapitatus è Malassezia spp. характеризуются низкой чувствительностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В:

Внутрь:

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут; Флуконазол по 800—1200 мг/сут.

При выявлении системных микозов обязательно следует удалять внутрисосудистые катетеры. Важным условием успешного ле- чения является устранение факторов риска.

Противопротозойные ЛС разных групп

Дапсон

Пентамидин**

Примахин

Сульфаниламиды

комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол

Другие ЛС

Преднизолон

Факторы риска:

СПИД, злокачественные новообразования, применение иммуносупрессоров.

Клинические признаки и симптомы

Пневмоцистная пневмония характеризуется лихорадкой, одышкой, сухим непродуктивным кашлем. Экс-

794трапульмональные поражения при пневмоцистозе встречаются очень редко.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рентгенография или КТ легких. Бронхоскопия, биопсия очагов поражения.

Микроскопия БАЛ, мокроты, мазков—отпечатков биоптатов легкого с использованием флуоресцентных моноклональных антител к P. carinii.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Рентгенографические или КТ признаки пневмонии в сочетании с выявлением P. carinii при микроскопии, гистологическом исследовании материала из очагов поражения.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в в 3—4 введения 14—21 сут (лучше 2—3 нед): Ко-тримоксазол по 15—20 мг/кг/сут (расчет дозы по триметоприму).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Пентамидин по 4 мг/кг/сут 2—3 нед. 3 нед:

Примахин по 30 мг/сут + клиндамицин по 2400 мг/сут; Триметоприм по 3—4 мг/кг 3—4 р/сут + дапсон по 100 мг/сут.

При тяжелой дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт. ст.) к указанным схемам следует добавлять:

Преднизолон по 80 мг/сут.