Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Споротрихоз

Указатель описаний ЛС

Противогрибковые ЛС разных групп

Калия йодид

Классификация

Выделяют следующие варианты заболевания:

кожный;

кожно-лимфатический;

легочный;

с поражением ЦНС;

с поражением костей и суставов (остеомиелит, артрит);

диссеминированный.

Этиология

Возбудителем споротрихоза является диморфный гриб Sporothrix schenckii. Инфицирование обычно происходит при травматической имплантации возбудителя, значительно реже при ингаляции.

Факторы риска:

для кожного, кожно-лимфатического споротрихоза

— травма;

для системного споротрихоза — декомпенсированный сахарный диабет, алкоголизм и СПИД.

Клинические признаки и симптомы

При споротрихозе чаще всего поражаются кожа и подкожная клетчатка с возможным лимфатическим распространением процесса (≈ 70% случаев). Значительно реже у пациентов с факторами риска развиваются поражения легких, суставов и костей или диссеминированный споротрихоз с возможным поражением ЦНС.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Микроскопия при окраске PAS-методом и посев отделяемого язв кожи, содержимого микроабсцессов, мокроты, биопсийного материала, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением S. schenckii при микологическом исследовании материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор, доза и длительность применения антимикотика определяются локализацией процесса и состоянием иммунной системы пациента. Обычно требуется продолжительное, многомесячное применение антимикотиков.

Кожный, кожно-лимфатический споротрихоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 100—200 мг/сут 3— 6 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Калия йодид концентрированный р-р (1 г KI на 1 мл воды) с повышением дозы от 5 до 40 капель 2 р/сут 2—4 мес; Флуконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

Применяют также гипертермию на очаги поражения.

Легочный споротрихоз

Амфотерицин В по 0,8—1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5—2,5 г, затем итраконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

При менее тяжелом течении заболевания:

Итраконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

Показано также хирургические лечение (лобэктомия).

Споротрихоз с поражением костей и суставов

(остеомиелит, артрит)

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут 12— 16 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут, суммарная доза 1,5—2,5 г; Флуконазол по 400—800 мг/сут 12— 16 мес.

Показано также хирургические лечение.

Диссеминированный споротрихоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2—3 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный 3—

5 мг/кг/сут (при наличии показаний — См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Итраконазол по 400—600 мг/сут 3— 6 мес (при менее тяжелом заболевании).

Споротрихоз с поражением центральной нервной системы

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2—3 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный

³5 мг/кг/сут (при наличии показаний

—см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Флуконазол по 800—1200 ìã/ñóò.

Пациенты со СПИДом

Лечение проводится по указанной схеме; после достижения ремиссии микоза проводится пожизненная профилактика рецидива:

Итраконазол по 200 мг/сут.

Курс может быть отменен при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ.

Acremonium spp. (A. falciforme, A. strictum и др.) у иммунокомпетентных пациентов вызывают поражения роговицы глаза, кожи и подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом — фунгемию и поражение внутренних органов. Возбудитель может попадать в организм пациента ингаляционным путем через легкие или придаточные пазухи носа, че- рез внутрисосудистый катетер или при нарушении целостности кожи, роговицы глаза и пр.

Paecilomyces spp. (P. lilicinus, P. variotii

и пр.) у пациентов без иммунодефицита могут вызывать кератиты и поражения мягких тканей, у иммунокомпрометированных пациентов — поражения внутренних органов и диссеминированный процесс. Основными воротами инфекции являются респираторный тракт, внутрисосудистые катетеры и поврежденная кожа.

При развитии системного микоза, обусловленного Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), заражение обыч- но происходит ингаляционным путем. Псевдоллешериоз часто начинается как пневмония или синусит, но вследствие гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов и тканей, в том числе ЦНС. У иммунокомпетентных пациентов P. boydii может быть причиной развития мицетомы (См. статью "Мицетома"). Заболевание отличается высокой летальностью (> 60% при проведении лече- ния).

При развитии воспалительного процесса, обусловленного S. prolificans, основными воротами инфекции являются легкие и внутрисосудистые катетеры, при гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов.

Scopulariopsis brevicaulis у иммунокомпетентных пациентов иногда вызывают онихомикоз и локальную инфекцию подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом — поражение внутренних органов и диссеминированную инфекцию.

Trichoderma longibrachiatum у иммунокомпрометированных пациентов может

вызывать поражение легких, мягких тканей, головного мозга и диссеминированную инфекцию.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для идентификации возбудителей гиалогифомикозов необходимо их выделение при посеве материала из очага поражения или крови. В гистологических препаратах возбудителей гиалогифoмикозов трудно дифференцировать с Aspergillus spp., но, в отличие от инвазивного аспергиллеза, частота выявления Fusarium spp. при посеве крови пациентов с острым диссеминированным фузариозом составляет 40—60%. По показаниям проводят рентгенологическое обследование (КТ, МРТ и пр.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя гиалогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

Фунгемия, однократное выделение возбудителя гиалогифомикозов при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела > 38 °C, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы фармакотерапии

Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. чувствителен к вориконазолу. Есть сообщение о чувствительности S. prolificans к комбинации итраконазола

èтербинафина. При локализованных и системных вариантах инфекции рекомендуется комбинированное (хирургическое

èантимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.

Поражение кожи и подкожной клетчатки

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по 1— 3 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—600 мг/сут.

Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В р-р; Натамицин р-р; Нистатин р-р.

При неэффективности местного применения антимикотиков

Внутрь:

Амфотерицин В по 0,3—0,5 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Системный акремониоз

Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный пециломикоз

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по 3— 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—600 мг/сут (только для P. variotii).

Системный псевдоллешериоз

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Итраконазол по 400—600 мг/сут; Флуконазол по 800—1200 мг/сут.

Системный фузариоз

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

Системный микоз, обусловленный S. prolificans

Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный микоз, обусловленный S. brevicaulis

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный микоз, обусловленный T. longibrachiatum

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 ìã/êã/ñóò.