Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Патогенез

Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы (для развития заболевания достаточно попадания в кишеч- ник 10 цист) и вирулентности возбудителя, а также состояния ЖКТ и иммунной системы макроорганизма. Как правило, трофозоиты лямблий обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепляясь к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт с помощью присасывательных дисков. Они не проникают в слизистую оболочку, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами мембранного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. Лямблиоз сопровождается нарушением всасывания питательных веществ, особенно жиров, углеводов и витаминов. Эти изменения обратимы; после элиминации возбудителя процесс всасывания нормализуется. К характерным морфологическим изменениям относят укорочение ворсинок, гипертрофию крипт, ускорение процесса митоза. В некоторых случаях патологиче- ские изменения выявляют в слизистой оболочке желудка и дистальных отделов тонкой кишки. Лямблии не могут быть первопричиной поражения желчевыводящих путей. Как правило, массивная инвазия лямблий и развитие клинических проявлений происходят на фоне нарушения иммунитета.

Клинические признаки и симптомы

Во время эпидемических вспышек симптомы заболевания появляются через 5— 10 дней после заражения. К ним относятся: тошнота, анорексия, неприятные ощущения в эпигастрии (вплоть до появления схваткообразных болей), метеоризм, уча- щенный, зловонный, жироподобный, пенистый стул, рвота. При соблюдении правил гигиены данная форма лямблиоза излечивается в течение нескольких дней, однако без специфического лечения может приобретать затяжной характер.

Некоторые больные предрасположены к повторному инфицированию и персистирующему течению лямблиоза (возможно, что инвазия паразитов оказывает аллергизирующее действие). В данных случаях заболевание протекает месяцами или годами с периодически появляющимися симптомами гастродуоденита, еюнита, дискинезии желчного пузыря. Для нее характерны умеренно выраженный абдоминальный болевой синдром, диспепсия, астено-невро- тические проявления. У больных лямблиозом, проживающих в тропических и субтропических странах, возможно развитие выраженной мальабсорбции и дисбиоза кишечника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Проводят микроскопическое исследование фекалий или дуоденального содержимого. В фекалиях обычно выявляются цисты лямблий, однако при диарее или после назначения слабительного можно обнаружить и вегетативные формы. Для обнаружения трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое.

Изучают также мазки-отпечатки слизистой оболочки тонкой кишки и биопсийный материал, полученный во время эндоскопического исследования. Иногда для диагностики лямблиоза применяют иммуноферментный анализ (ИФА).

Общие принципы фармакотерапии

Специфическое лечение назначают при лабораторном обнаружении лямблий и наличии клинических признаков заболевания.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Тинидазол 2 г.

Внутрь 5 —7 сут:

Метронидазол по 400 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Макмирор по 400 мг 2—3 р/сут; Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут.

Оценка эффективности лечения

После окончания курса лечения проводят контрольное паразитологическое исследование.

Литература

1.Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Руководство, Женева, ВОЗ: 2002, 752 с.

2.Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней. ВОЗ, 1994; 131 с.

3.Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними. Сер. техн. докл. ВОЗ, 1988; 749.

4.Bassilys S., Farid Z., El-Masry N.A., Michail E.M. Treatment of intestinal E. histolytica and G. lamblia with metronidazole, tinidazole and ornidazole: a comparative study. J Trop Med Hyg 1987; 90: 9—12.

Äëÿ P. vivax и в меньшей степени для P. ovale характерны два типа тканевых шизонтов. Наряду со штаммами, быстро покидающими печень, существуют шизонты, которые длительно сохраняются в гепатоцитах в состоянии покоя (гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6—8 мес после первичной атаки заболевания, либо через 10—14 мес после инфицирования. Гипнозоиты становятся причиной развития отдаленных рецидивов малярии. Таким образом, при тропической и четырехдневной малярии плазмодии быстро покидают печень, но присутствуют в крови больных на протяжении всего заболевания. При трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale, паразиты в течение длительного времени не обнаруживаются в крови, персистируя в это время в гепатоцитах.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения экзоэритроцитарных мерозоитов в эритроциты, где они увели- чиваются в размерах и превращаются в бесполые формы — трофозоиты (молодые растущие паразиты с одним ядром), а затем — в шизонты (делящиеся паразиты). В результате деления шизонтов возникают мерозоиты, покидающие пораженный эритроцит после разрыва его оболочки. Мерозоиты внедряются в новые эритроциты, после чего начинается новый цикл шизогонии. Длительность эритроцитарной шизогонии постоянна и зависит от вида паразита. При трехдневной, тропической малярии и малярии, вызванной P. ovale, от момента внедрения паразита в эритроцит до его разрушения проходит 48 ч, а при че- тырехдневной — 72 ч.

Со временем из эритроцитарных форм паразита формируется особый вид клеток, которые называются гамонтами (или гаметоцитами). Эти клетки участвуют в процессе полового размножения, для реализации которого они должны попасть в организм незараженного комара.

Развитие P. vivax, P. malariae è P. ovale

происходит в циркулирующей крови больного, поэтому в мазках и при исследовании "толстой капли" крови можно обнаружить паразитов, находящихся на всех стадиях

жизненного цикла. При тропической малярии в периферической крови присутствуют только молодые трофозоиты P. falciparum (имеющие вид "колец") и зрелые гаметоциты, т. к. шизонты развиваются в капиллярах внутренних органов. Выход в периферическую кровь плазмодиев, находящихся на других стадиях жизненного цикла, наблюдается, как правило, при "злокачественном" течении тропической малярии из-за нарушения микроциркуляции и проницаемости капилляров.

Эпидемиология

В настоящее время малярия — наиболее распространенное в мире тропическое заболевание. Она остается одной из серьезнейших проблем здравоохранения почти в 100 странах Азии, Африки и Южной Америки. Во многих эндемичных регионах малярийные плазмодии (особенно P. falciparum) устойчивы ко многим противомалярийным препаратам.

Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, а перенос- чиком — самка комара рода Anopheles. Че- ловек, инфицированный P. falciparum, становится опасным для окружающих че- рез 7—10 дней от начала паразитемии, а при других видах малярии — после двух и более приступов. В отсутствие этиотропного лечения паразиты могут существовать в

P. îvale — до четырех лет, P. malariae —

десятки лет (или даже пожизненно). Помимо инфицирования при укусе комара может наблюдаться внутриутробное заражение малярией (врожденная малярия характерна для гиперэндемичных районов) и заражение в процессе родов. Заражение малярией любого типа (чаще четырехдневной) возможно во время переливания крови, полученной от доноров-паразитоно- сителей, и посредством загрязненных игл и шприцов (у наркоманов). Восприимчи- вость человека к возбудителям малярии составляет практически 100%. Лишь у некоторых групп людей имеется генетически обусловленный естественный иммунитет.