Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Бифоназол

(Bifonazole)

Азолы

Ñóïï. âàã. 0,6 ã Êðåì 1%

Антимикробная активность

Действует фунгицидно на дерматофиты (трихофитон, микроспорум, эпидермофитон); фунгистатически — на дрожжеподобные, плесневые грибы (A. ferrus, S. brevicaulis); M. fufur. Активен в отношении C. minutissimum (МПК колеблется в диапазоне от 0,5 до 2 мг/л), грамположительных кокков, за исключением энтерококков (МПК 4—16 мг/л). Мишенью действия ЛС является эргостерин — важнейший компонент мембраны грибов. В отли- чие от др. имидазолов подавляет синтез эргостерина на двух этапах его образования, что приводит к структурному и функциональному повреждению цитоплазмати- ческой мембраны грибов.

Фармакокинетика

Всасывание — 0,6—0,8%, концентрации в плазме не определяются (ниже предела обнаружения — 1 нг/мл). При нанесении крема на воспаленную кожу всасывается 2—4%, концентрация в плазме — 2 нг/мл. Хорошо проникает в пораженные слои кожи. Через 6 ч после применения концентрация в коже достигает минимальной подавляющей или во много раз ее превосходит для основных грибов, вызывающих дерматомикозы: 1 мг/см2 в верхнем слое эпидермиса (Stratum corneum), 5 ìã/ñì2 â Stratum papillare. T1/2 из кожи составляет 19—32 ч (зависит от ее плотности). Продолжительность нахождения в коже для крема — 48—72 ч, для раствора — 36—48 ч.

Показания

Микроспория, трихофития гладкой кожи и волосистой части головы, фавус, руброфития, микозы стоп и кистей, паховая эпидермофития, разноцветный лишай, эритразма.

Поверхностный кандидоз кожи, кандидоз ногтевых валиков, ногтей, гениталий, межпальцевая опрелость, гипергидроз стоп.

Онихомикоз.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. на цетилстеариновый спирт и ланолин).

Предостережения

Во время лечения следует:

избегать попадания в глаза;

при отсутствии или недостаточной эффективности дополнительно обследовать пациента (состояние иммунитета, крови, эндокринной системы, микроциркуляции области поражения) и скорректировать лечение в соответствии с результатами обследования.

Применение у грудных детей возможно только под контролем врача.

В первые 3 мес беременности применяют только по строгим показаниям. Результат лечения онихомикозов зависит от тщательного удаления поврежденной части ногтя. Повторное использование прилагаемых пластырей после контакта с кремом невозможно, его следует заменить другим водонепроницаемым пластырем, предварительно соответствующим образом разрезанным.

Особенности применения

С осторожностью назначать пациентам:

грудного возраста;

при беременности (I триместр).

Побочные эффекты

Гиперемия и раздражение кожи, чувство жжения; местные реакции по краям или на ложе ногтя (раздражение, гиперемия кожи, мацерация, шелушение, контактный дерматит.

Аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Наружно.

При поражении грибами гладкой кожи кистей, стоп, крупных складок длительность лечения зависит от возбудителя, размера и локализации поражения.

Продолжительность лечения при мико-

зах стоп и межпальцевых промежутков стопы — 3 нед; микозах тела, кистей и в складках кожи — 2—3 нед; разноцветном лишае, эритразме — 2 нед; поверхностных кандидозах кожи — 2—4 нед, при микозах волосистой части головы — 4 нед.

Курс лечения зависит от характера заболевания и составляет 2—5 нед, при гипергидрозе стоп используют присыпку — 2— 3 нед. После ликвидации клинических проявлений микоза лечение продолжают 10— 15 дней, применяя крем, раствор или присыпку 1 р/сут для профилактики рецидива.

Мазь или крем применяется для удаления ногтя при онихомикозах с одновременным противогрибковым действием. Ногти пальцев рук или ног после нанесения на них мази или крема следует закрыть пластырем и повязкой на 24 ч. Повязку необходимо менять каждый день; при этом после снятия повязки палец руки или ноги следует опустить в теплую воду на 10 мин. После этого размягченная инфицированная ткань ногтя удаляется с помощью скребка. Затем обработанный ноготь высушивается, на него снова наносится крем и покрывается готовым к использованию пластырем. Лечение продолжают до тех пор, пока ложе ногтя не станет гладким и не будет удалена вся его размягченная часть (примерно 7—14 дней, в зависимости от величины пораженного участка и толщины ногтя). Мазь или крем оказывает действие только на больную часть ногтя. Если возникает раздражение, то кожу вокруг ногтя следует смазать цинковой пастой. Для лечения маленьких ногтей пластырь следует разрезать пополам. После того, как ноготь будет удален, следует проводить терапию пастой. Хотя клинически воспалительные явления на фоне лечения разрешаются быстро (зуд кожи в очагах поражения исчезает к 5 дню, воспалительные явления — к 12—13 дню, шелушение — к 13—14 дню лечения), необходимо продолжать лечение не менее 3—4 нед, чтобы гарантировать санацию очагов инфекции.

Синонимы

Бифосин (Россия), Бифоспор (Россия), Микоспор (Германия)

Валацикловир Valaciclovir

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Òàáë. 500 ìã

Антивирусная активность

После фосфорилирования с образованием активного трифосфата конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, блокирует синтез ДНК и репликацию вирусов.

Активен в отношении вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса Варицеллы Зостер, цитомегаловируса, вируса Эпш- тейнa—Барра, человеческого вируса герпеса 6 типа.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается, превращается в ацикловир и валин. Биодоступность (в пересчете на ацикловир) при приеме 1000 мг составляет 54%, не снижается под влиянием пищи. Ñmax ацикловира (3,3—5,7 мкг/мл) после однократного приема (500—1000 мг) валацикловира достигается через 1,5 часа. Сmax валацикловира в плазме крови составляет лишь 4% от уровня ацикловира и определяется через 45—60 мин после приема; через 3 ч валацикловир из плазмы ис- чезает. Связь с белками плазмы валацикловира низкая — 15%. Т1/2 ацикловира после однократного и повторного приема валацикловира — 3 ч. Менее 1% введенной дозы обнаруживается в моче. Выводится в виде ацикловира и его метаболита — 9-карбоксиметилгуанина.

Показания

Опоясывающий герпес, инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса (в т.ч. впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес); профилактика рецидива простого герпеса.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к ацикловиру).

Предостережения

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы. У пожилых людей следует поддерживать адекватную гидратацию.

Побочные эффекты

Головная боль, тошнота. Возможна почеч- ная недостаточность, микроангиопатиче- ская гемолитическая анемия, тромбоцитопения (при длительном приеме в дозе 8 г/сутки на фоне иммунодефицита).

Способ применения и дозы

Внутрь взрослым при опоясывающем герпесе — по 1000 мг 3 р/сут (7 дней), простом герпесе — по 500 мг 2 р/сут; при рецидивах — в течение 5 дней. При первом эпизоде с тяжелым течением длительность лечения может быть увеличена до 10 дней.

Передозировка

Возможно удаление с помощью гемодиализа.

Синонимы

Валтрекс (Великобритания)

Ванкомицин

(Vancomycin)

Гликопептиды

Ïîð. ä/èí. 0,5 è 1 ã

Антимикробная активность

Ванкомицин проявляет активность в отношении грамположительных микроорганизмов, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Более активен in vitro, чем тейкопланин, в отношении коагулазонегативных стафилококков и уступает в отношении S. aureus, стрептококков и энтерококков. Резистентность стафилококков к ванкомицину развивается медленнее, чем к тейкопланину. Для энтерококков характерно более быстрое развитие резистентности к ванкомицину: в настоящее время в отделениях интенсивной те-

рапии в США частота ванкомицинрезистентных штаммов E. faecium достигает 20% и более. В Европе уровень резистентности энтерококков к ванкомицину существенно меньше (1—5%), в России достоверных данных о резистентных к ванкомицину энтерококков в настоящее время нет.

Фармакокинетика

Не всасывается при приеме внутрь. Максимальные концентрации в крови после в/ в инфузии составляют 25—40 мг/л; в крови препарат на 55% связывается с белками плазмы. Ванкомицин проникает в различ- ные органы и ткани организма, но в некоторые — плохо (терапевтические концентрации не достигаются): СМЖ, клапаны сердца. Период полувыведения составляет 6—8 ч, выводится исключительно поч- ками в неизмененном виде. Не удаляется при гемодиализе. Диапазон терапевтиче- ских концентраций ванкомицина в крови: максимальные (через 0,5 ч) — 20—50 мг/л, минимальные (перед очередным введением) — 5—10 мг/л;

Показания

Этиотропная терапия:

Инфекции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки).

Стафилококковые инфекции при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам.

Инфекции любой локализации, вызванные E. faecium.

Инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis.

Тяжелые инфекции, вызванные C. jeikeium, B. cereus, F. meningosepticum.

Инфекционный эндокардит, вызванный S. viridans или S. bovis (при аллергии к бета-лактамам), E. faecalis (в комбинации с гентамицином).

Менингит, вызванный пенициллинрезистентными пневмококками.

Антибиотик-ассоциированная диарея, вызванная C. difficile (псевдомембранозный колит).

В качестве средства предоперационной профилактики раневой инфекции при ортопедических и кардиохирургических операциях в учреждениях с высокой частотой выявления метициллинрезистентных стафилококков или при аллергии к бета-лактамам.

Эмпирическая терапия:

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана или после протезирования (в сочетании с гентамицином).

Катетер-ассоциированный сепсис.

Посттравматический или послеоперационный гнойный менингит (в соче- тании с цефалоспоринами III поколения).

Перитонит при перитонеальном диализе.

Фебрильная нейтропения (на втором этапе при неэффективности стартовой терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату

Предостережения

В период лечения следует контролировать диурез, креатинин в крови, слух и вестибулярную функцию.

Внутривенное введение следует осуществлять в виде медленной (в течение 1 ч или более) инфузии. В случае развития осложнений при в/в введении (гиперемия, тахикардия, гипотония) последующие введения ванкомицина следует проводить "под прикрытием"

Í1-блокаторов (антигистаминных средств); возможно также уменьшение разовой дозы за счет увеличения кратности дозирования (по 0,5 г с интервалом 6 ч).

С осторожностью назначают:

беременным и кормящим женщинам;

пациентам пожилого возраста (коррекция дозы);

пациентам со сниженной функцией по- чек (коррекция дозы);

при заболеваниях почек в анамнезе;

в сочетании с аминогликозидами, полимиксином, амфотерицином В, циклоспорином, петлевыми диуретиками.

Взаимодействия

Побочные эффекты

Частота побочных реакций при применении ванкомицина составляет от 5 до 40% и зависит от степени очистки препарата (лучше переносится ванкомицин, подвергнутый хроматографической очистке), тяжести пациента и адекватности контроля со стороны врача за режимом дозирования и возможными осложнениями.

Почки: анурия, повышение мочевины и креатинина в крови.

ÖÍÑ: нарушение слуха и вестибулярные расстройства (обратимое снижение слуха, реже — необратимая глухота), нарушения координации; головокружение, головная боль.

Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок (редко).

Изменения лабораторных показателей: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы.

Реакции при в/в введении: покраснение лица и верхней части туловища, кожный зуд, боль за грудиной и тахикардия, иногда — гипотензия; боль и флебиты в месте введения.

Способ применения и дозы

Â/â — по 1 г 2 р/сут; при плохой переносимости возможно назначение по 0,5 г 4 р/сут. Перед в/в введением препарат разводится в 200—250 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Продолжительность инфузии составляет не менее 1 ч.

С целью интраоперационной профилактики — 1 г за 60 мин до вмешательства.

Внутрь — по 0,25 г 2 р/сут (только анти- биотик-ассоциированная диарея).

Максимальная разовая доза: 1 ã Максимальная суточная доза: 2 ã Средняя суточная доза у детей: 40—

60 ìã/êã.

Синонимы

Ванколед (США), Ванкоцин (Германия), Ванмиксан (Франция), Эдицин (Словения)

Ганцикловир

(Ganciclovir)

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Êàïñ. 0,25 ã Ïîð. ëèîô. ä/èí. 0,5 ã

Антимикробная активность

Активен в отношении цитомегаловируса, вируса Herpes simplex типа 1 и 2, вируса Эпштейна—Баррa, вируса Varicella zoster и вируса гепатита В.

Под влиянием кодируемого вирусом фермента ганцикловир быстро фосфорилируется в форму монофосфата, а затем под действием клеточных киназ последовательно превращается в дифосфат и трифосфат. Действуя как субстрат и встраиваясь в ДНК, ганцикловира трифосфат конкурентно ингибирует ДНК-полимера- зу, что приводит к подавлению синтеза ДНК за счет ингибирования элогнации цепи ДНК.

Подавляет вирусную ДНК-полимеразу активнее, чем клеточную полимеразу. При снижении концентрации ганцикловира трифосфата, элогнация цепи ДНК возобновляется.

Фармакокинетика

После приема внутрь всасывается медленно и неполно. Биодоступность после приема натощак — 5%, во время еды — 6—9%. Максимальные концентрации в плазме при приеме внутрь натощак достигаются

через 1,8 ч, при приеме с пищей — через 3 ч, и составляют при дозе 3 г/сут — 1—1,2 мг/л; при в/в введении 5 мг/кг/сут в тече- ние 1 ч максимальные концентрации равны — 8,3—9 мг/л.

Связывается с белками плазмы — 1— 2%, объем распределения — 0,74 ë/êã. Распределяется во всех тканях организма. Проходит через ГЭБ (содержание в спинномозговой жидкости составляет от 7 до 67%), плаценту, проникает внутрь глазного яблока.

Практически не метаболизируется.

Выводится почти 100% в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При в/в введении

T1/2 у взрослых — 2,5—3,6 ч; при КК 20— 50 мл/мин — 9—30 ч; T1/2 у новорожден-

ных — 2,4 ч. После приема внутрь T1/2 — 3,1—5,5 ÷; ïðè ÊÊ 10—50 ìë/ìèí — 15,7—

18,2 ÷.

После проведения гемодиализа (в тече- ние 4 ч) концентрация в плазме уменьшается на 50%.

Показания

Цитомегаловирусные инфекции (ретинит, колит, эзофагит, пневмония, полирадикулопатия и др.) у лиц с ослабленным иммунитетом (лечение и профилактика) — при СПИДе, иммунодепрессивной терапии (в т.ч. после операций трансплантации органов), химиотерапии злокачественных новообразований.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Врожденная или неонатальная цитомегаловирусная инфекция.

Тяжелое угнетение костно-мозгового кроветворения (нейтропения — менее 500/мкл, тромбоцитопения — менее 25000/мкл).

Беременность.

Кормление грудью.

Детский возраст (младше 12 лет).

Предостережения

До начала проведения терапии необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза цитомегаловирусной инфекции.