Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Во время лечения следует:

учитывать, что нейтропения обычно развивается на 1—2 нед от начала лечения (до введения общей дозы 200 мг/кг), количество нейтрофилов нормализуется обычно в течение 2—5 дней после отмены или снижения дозы (пациенты с количеством тромбоцитов ниже 100000/ мкл или пациенты с ятрогенной иммунодепрессией относятся к группе риска по развитию тромбоцитопении);

при развитии тяжелой нейтропении (число нейтрофилов меньше 500/мкл) и/ или тромбоцитопении (число тромбоцитов меньше 25000/мкл) прекратить ле- чение до появления признаков нормализации кроветворения;

контролировать картину перифериче- ской крови каждые 2 нед; у пациентов, у которых ранее при лечении ганцикловиром или другими аналогами нуклеозидов отмечалась лейкопения, или у которых в начале лечения количество нейтрофилов было меньше 1000/мкл, — не реже 1 раза в неделю;

проводить офтальмологические исследования 1 раз в неделю в начале лечения и каждые 4 нед в период поддерживающей терапии; частота исследования может варьировать в зависимости от распространенности болезни, активности процесса и близости поражения к желтому пятну и диску зрительного нерва;

учитывать, что в/в капельное введение должно сопровождаться соответствующей водной нагрузкой (клиренс зависит от интенсивности диуреза), не рекомендуется быстрое струйное в/в введение ЛС, т.к. возможно повышение токсичности;

использовать эффективные методы контрацепции мужчинам и женщинам вследствие высокой токсичности и мутагенной активности (мужчинам также рекомендуют применять барьерные методы контрацепции в течение 90 дней после окончания лечения);

учитывать, что нейтропенический и тромбоцитопенический эффекты могут приводить к увеличению частоты микробных инфекций полости рта, кровото- чивости десен, замедлению процесса ре-

генерации (необходимо уделять должное внимание гигиене полости рта). Инфузионный раствор, содержащий

ганцикловир, должен быть использован в течение 24 ч после разведения, раствор для инфузий следует хранить в холодильнике.

При работе с ЛС следует избегать попадания его на кожу и слизистые оболочки.

Особенности применения

С осторожностью назначать пациентам:

при миелодепрессии (в т.ч. в на фоне сопутствующей лучевой и/или химиотерапии);

хронической почечной недостаточности;

пожилого возраста.

Взаимодействия

При применении лучевой терапии возможно усиление миелодепрессивного действия.

Побочные эффекты

ÆÊÒ — отрыжка, эзофагит, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, афтозный стоматит, диарея, метеоризм, гастралгия, недержание кала, гепатит (желтуха, повышение активности и щелочной фосфатазы), кровотечения из ЖКТ, боль в животе, панкреатит.

Аллергические реакции — зуд, макулопапулезная сыпь, крапивница, озноб, эозинофилия, гипертермия.

ÖÍÑ — навязчивые состояния, "кошмарные" сновидения, атаксия, кома, спутанность сознания, бессонница, нейропатия, расстройство мышления, головокружение, головная боль, мигрень, тревожность, лабильность настроения, нервозность, парестезии, гиперкинезии, психоз, эпилептические припадки.

ÑÑÑ — аритмии, лабильность АД, тромбофлебит глубоких вен, вазодилатация.

Органы чувств — нарушение зрения, при введении в стекловидное тело — бактериальный эндофтальмит, легкое рубцевание конъюнктивы, ощущение инородного тела в глазу, отслоение сет- чатки у пациентов со СПИДом с цитомегаловирусным ретинитом, инъецированность сосудов склеры или субконъюнктивальное кровоизлияние, боли в глазах и ушах, амблиопия, слепота, конъюнктивит, извращение вкуса, снижение слуха.

Мочевыделительная система — гематурия, отеки, учащение мочеиспускания, нарушение функции почек (гиперкреатининемия, повышение содержания мо- чевины), снижение либидо; в высоких дозах — необратимое подавление сперматогенеза у мужчин и фертильности у женщин.

Система кроветворения — нейтропения и гранулоцитопения, тромбоцитопения; реже — анемия, панцитопения, спленомегалия.

Опорно-двигательный аппарат — миастения, миалгия, артралгия, оссалгия, судороги в икроножных мышцах, боль в пояснице, тремор.

Местные реакции — болезненность по ходу вены, флебит.

Другие реакции — присоединение инфекций, флегмона, акне, боль в грудной клетке, гипогликемия, алопеция, уменьшение массы тела, диспноэ, канцерогенность.

Способ применения и дозы

Â/â, 5 мг/кг с постоянной скоростью в те- чение 1 ч. Правила приготовления и введения инфузионного раствора: из флакона набирают рассчитанную дозу ЛС и добавляют к 100 мл базового инфузионного раствора (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рин- гер-лактатный раствор). Вводят в течение 1 ч в крупные вены, не рекомендуют применение раствора с концентрацией более 10 мг/мл.

Продолжительность лечения при цитомегаловирусных инфекциях составляет 14—21 äíåé.

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция режима дозирования в зависимости от концентрации креатинина. При в/в введении следующая схема дозирования:

При приеме внутрь необходима следующая схема применения ганцикловира в зависимости от значений клиренса креатинина:

Показатели концентрации креатинина или КК определяют каждые 2 нед.

Передозировка

Симптомы: обратимая нейтропения. Лечение: гемодиализ, колониестимули-

рующие факторы.

Синонимы

Цимевен (Великобритания)

Гексикон®

(Hexicon)

ОАО "Нижфарм" (Россия)

Хлоргексидин (Сhlorhexidin)

Противомикробные и противопротозойные ЛС

Суппозитории вагинальные 0,016 г

Антимикробная

активность

Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., а также атипичной флоры (хламидий, гарднерелл, уреаплазм, вируса простого герпеса). Сохраняет активность (хотя и несколько пониженную) в присутствии крови, гноя.

Фармакокинетика

Практически не всасывается из ЖКТ.

Показания

Профилактика венерических заболеваний (сифилис, гонорея, трихомониаз).

Лечение кольпитов, в том числе трихомонадной этиологии.

Лечение эрозий шейки матки.

Лечение зуда вульвы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Взаимодействия

Фармацевтически несовместим с мылом, щелочами и др. анионными соединениями (коллоиды, гуммиарабик, карбоксиметилцеллюлоза).

Совместим с препаратами, содержащими катионную группу (бензалкония хлорид, цетримония бромид).

Повышает чувствительность бактерий к хлорамфениколу, канамицина сульфату, неомицина сульфату, цефалоспоринам.

Побочные эффекты

Как правило, Гексикон® переносится хорошо. Очень редко возможно возникновение аллергических реакций, зуда.

Передозировка

Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому риск отравления при случайном приеме внутрь минимальный.

При пероральном приеме Гексикона® необходимо промыть желудок и при необходимости провести симптоматическую терапию.

Способ применения и дозы

Применяют интравагинально. Перед применением суппозиторий освобождают от контурной упаковки.

Для лечения: по 1 суппозиторию 3— 4 р/сут, в течение 7—20 дней в зависимости от характера заболевания.

Для профилактики венерических заболеваний: 1 суппозиторий не позднее 2 ч после незащищенного полового акта.

Срок годности

2 года. Не использовать препарат после истечения срока годности.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре не выше 250Ñ.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Регистрационное удостоверение ¹ 0019 от 01/01-2002.

Гентамицин

(Gentamicin)

Аминогликозиды

Р-рд/ин. 10 мг; 20 мг; 40 мг; 80 мг; 120 мг Пор. лиоф. д/ин. 80 мг Р-р д/внутривен. 4% Капли глазн. 0,3% Мазь 0,1% Азрозоль наружн. 0,1%

Губка д/местн. 0,125 г; 62,5 мг

Антимикробная активность

Бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Высокоактивен (МПК менее 4 мг/л)

âотношении грамотрицательных микроорганизмов — Proteus spp. (в т.ч. индолположительные и индолотрицательные штаммы), E. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.; грамположительных микроорганизмов — Staphylococcus spp. (пенициллин- и метициллинрезистентные); менее активен МПК 4—8 мг/л в отношении Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. (â ò.÷. P. aeruginosa), Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Providencia spp.

Резистентны (МПК более 8 мг/л) —

N. meningitidis, T. pallidum, Streptococcus spp. (включая S. pneumoniae и штаммы группы D), Clostridium spp., E. faecalis, P. rettgeri, B. cepacia. Все анаэробные бактерии природно устойчивы к гентамицину. В комбинации с пенициллинами (в т.ч.

ñбензилпенициллином, ампициллином, карбенициллином, оксациллином), действующими на синтез клеточной стенки микроорганизмов, проявляет активность

âотношении E. faecalis, некоторых штаммов стрептококков группы D, E. faecium, S. durans. Резистентность микроорганизмов к гентамицину развивается медленно, однако штаммы, устойчивые к неомицину и канамицину, устойчивы также и к гентамицину (перекрестная устойчивость). Энтеробактерии и P. aeruginosa, устойчи- вые к гентамицину, могут сохранять чувствительность к амикацину и нетилмицину, в меньшей степени — к тобрамицину. Штаммы S. aureus и других стафилококков, устойчивые к гентамицину, будут также устойчивы к другим аминогликозидам. Не действует на грибы, вирусы, простейшие. Связывается с 30S субъединицей рибосом и нарушает синтез белка, препятствуя образованию комплекса транспортной и информационной РНК, при этом происходит ошибочное считывание РНК и образование нефункциональных белков; полирибосомы расщепляются и теряют способность синтезировать белок (бактериостаз).

Фармакокинетика

После приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. После в/м введения всасывается быстро и полностью. Cmax достигается после в/м введения через 0,5—1,5 ч; величина

Cmax после в/м или в/в введения 1,5 мг/кг составляет 6 мг/л. Связь с белками — ни-

зкая (0—10%). Обнаруживается в терапевтических концентрациях в ткани почек, легких, в плевральной, перикардиальной, синовиальной, перитонеальной, асцитиче- ской и лимфатической жидкостей, моче, в отделяемом ран, гное, грануляциях. Низкие концентрации отмечаются в желчи, грудном молоке, водянистой влаге глаза, бронхиальном секрете, мокроте и СМЖ. После в/м и в/в введения гентамицин плохо проникает через ГЭБ, при менингите концентрация в СМЖ увеличивается (до 4—5 мгк/мл при в/в введении в дозе 6 мг/кг). У новорожденных достигаются более высокие концентрации в СМЖ, чем у взрослых.

Не подвергается метаболизму. Ò1/2 в крови у взрослых — 2—4 ч, у детей в возрасте от 1 нед до 6 мес — 3—3,5 ч, у новорожденных и недоношенных детей с массой тела более 2 кг — 5,5 ч, с массой тела менее 1,5 кг — 11,5 ч. Выводится почками в неизмененном виде. У пациентов с нормальной величиной клубочковой фильтрации за первые сутки выводится 70%, при этом в моче создаются концентрации более 100 мг/л; у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией выведение значительно снижается. Накапливается в корковом слое почек, где обнаруживается в высоких концентрациях в течение 10 дней и более после окончания лечения. В низких концентрациях (< 0,5 г/л) может обнаруживаться в почках в течение 100 ч и более, что возможно является одной из причин его нефротоксичности. Накопление и длительное выведение гентамицина из ткани почек рассматривается как благоприятный фактор в лечении пиелонефрита, однако одновременно это способствует и проявлению его нефротоксичности. Выводится при гемодиализе — через каждые 4—6 ч концентрация уменьшается на 50%. Перитонеальный диализ менее эффективен — за

48—72 ч выводится лишь 25% дозы. При повторных введениях кумулирует, главным образом, в лимфатическом пространстве внутреннего уха и в проксимальных отделах почечных канальцев.

При наружном применении практиче- ски не всасывается. С больших участков поверхности кожи, поврежденной (рана, ожог) или покрытой грануляционной тканью, всасывание происходит быстро. При использовании крема всасывается быстрее, чем при использовании мази.

Показания

Обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками. В виде монотерапии может назначаться только при инфекциях мочевыводящих путей. В последние годы значение гентамицина уменьшилось из-за резистентных госпитальных штаммов бактерий.

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой:

Урогенитальные инфекции — пиелонефрит, эндометрит.

Остеомиелит.

Абдоминальные инфекции (перитонит, пельвиоперитонит) — в сочетании с бе- та-лактамами или линкозамидами.

Инфекции ЦНС (менингит и др.).

Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

Раневая инфекция, ожоговая инфекция (в сочетании с бета-лактамами или линкозамидами).

Бактериальные инфекции глаз, вызванные чувствительной микрофлорой — блефарит, блефароконъюнктивит, дакриоцистит, конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит, мейбомит.

Инфекционный эндокардит, вызванный стафилококками (в сочетании с оксациллином или ванкомицином) или энтерококками (в сочетании с ампициллином или ванкомицином).

Туляремия.

Беременность.

Кормление грудью.

Предостережения

Во время лечения следует:

определять концентрацию ЛС в сыворотке крови (для предупреждения назначения низких неэффективных доз или высоких токсических), проводить контроль КК, особенно у лиц пожилого возраста;

пациентам с инфекционно-воспалитель- ными заболеваниями мочевыводящих путей принимать повышенное количество жидкости;

учитывать, что на фоне лечения могут развиться резистентные микроорганизмы, в подобных случаях необходимо отменить лечение и начать проведение соответствующей терапии;

учитывать вероятность развития нефротоксичности, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, а также при назначении высоких доз или в течение длительного времени;

знать, что содержащийся в ампулах натрия бисульфит может обуславливать развитие у пациентов аллергиче- ских осложнений (вплоть до анафилактических реакций), особенно у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;

при нанесении в течение длительного времени на больших поверхностях кожи учитывать возможность резорбтивного действия, особенно у пациентов с хрони- ческой почечной недостаточностью;

учитывать возможность местного применения глазных форм выпуска у беременных и женщин в период грудного вскармливания.

При наличии жизненных показаний гентамицин может быть использован у беременных и кормящих женщин при системном применении.