Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

отоскопия — втяжение барабанной перепонки; укорочение светового конуса; возможно появление серозного экссудата в барабанной полости;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Острое катаральное воспаление

áîëü â óõå;

ухудшение общего состояния;

субфебрилитет.

Данные объективных исследований:

отоскопия — гиперемия и утолщение барабанной перепонки; опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Острое гнойное воспаление

резкое усиление боли в ухе

нарастание симптомов интоксикации:

—ухудшение общего состояния, температура тела достигает фебрильных цифр

—изменения в общем и клиническом

анализах крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

Данные объективных исследований:

отоскопия — выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки, появление перфорации в барабанной перепонке;

аудиометрия и камертональное исследование — значительная кондуктивная тугоухость, возможно наличие признаков нейросенсорных изменений слуха.

Постперфоративная стадия

стихание боли в ухе (иногда резко)

постепенная нормализация общего состояния.

Данные объективных исследований:

отоскопия — перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое;

аудиометрия и камертональное исследование — кондуктивная тугоухость.

Репаративная стадия

исчезновение боли;

нормализация общего состояния.

Данные объективных исследований:

отоскопия — исчезновение признаков воспаления; появление рубца на месте перфорации.

Острый средний отит занимает второе место среди всех заболеваний уха по частоте развития тяжелых осложнений, среди которых:

вторичный гнойный менингит;

абсцесс мозга;

тромбоз сигмовидного синуса;

лабиринтит;

парез лицевого нерва;

мастоидит;

сепсис.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, клинической картины, данных отоскопии, аудиометрии и камертонального исследования.

Общие принципы лечения

На каждой стадии необходим индивидуальный подход к терапии. Важное значе- ние придается лечению заболеваний, приведших к тубарной дисфункции (острый назофарингит и обострение хронического назофарингита, синусит, острый ринит и т. д.).

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Применение антибактериальных препаратов обязательно в случае:

тяжелой общей симптоматики отита (выраженная общая интоксикация, признаки поражения ушного лабиринта или на- чинающийся мастоидит);

наличия у больного тяжелой соматиче- ской патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови);

осложненного течения отита;

возраста детей менее 3 лет.

Большинство специалистов ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений рекомендуют системное применение антибиотиков в детской практике.

Оптимальный выбор антибактериаль-

ного препарата основывается на результатах исследования отделяемого из уха с определением возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, часто необходимо проведение немедленной антибактериальной терапии. Поэтому антибактериальная терапия является преимущественно эмпирической.

Острый средний отит

ЛС выбора являются бета-лактамные антибиотики:

Внутрь в течение 7—10 дней: Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут (у детей — 40 мг/кг в сутки в 3 приема).

Внутрь в течение 5—7 дней: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут (у детей — доза по амоксициллину 40 мг/кг в сутки в 3 приема).

Внутрь в течение 7 дней:

Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут (у детей — 30 мг/кг в сутки в 2 приема).

В/м в течение 3 дней: Цефтриаксон 1 г 1 р/сут (у детей 50 мг/кг 1 р/сут).

У часто болеющих и получающих антибиотики детей возрастает риск инфекции, вызванной бета-лактамазопродуцирующи- ми штаммами H . influenzae, поэтому использованиеамоксициллина нежелательно.

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам применяют:

Внутрь в течение 5 дней: Азитромицин 0,5 г 1 р/сут; Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

Внутрь в течение 5 дней: Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

Левофлоксацин противопоказан детям.

При тяжелом или осложненном тече- нии назначают:

В/в в течение 2—5 дней: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 1,6 г

3р/сут (с последующим переходом на прием внутрь амоксициллин/ клавуланата 625 мг 3 р/сут).

Оценка эффективности лечения

Адекватная системная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в течение 24—48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики. Нарушение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 1— 2 недель после полного исчезновения других клинических симптомов и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Ошибки и необоснованные назначения

При выборе антимикробных ЛС следует помнить, что:

ко-тримоксазол является токсичным препаратом, может вызывать тяжелые аллергические реакции. В России наблю-

дается высокая устойчивость к нему

S. pneumoniae è H . influenzae.

ампициллин значительно уступает по биодоступности (30—40%) при приеме внутрь амоксициллину (90%), поэтому малопригоден для применения в амбулаторных условиях

гентамицин нельзя применять для лече- ния острого среднего отита, так как большинство основных возбудителей не входит в спектр его активности; кроме того, препарат отличается высокой токсичностью (ото- и нефротоксичность)

новые фторхинолоны (левофлоксацин) являются препаратами резерва, поэтому их следует назначать только при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) характеризуются слабой природной активностью в отношении пневмококка, поэтому не должны применяться для лечения острого среднего отита

в амбулаторных условиях не только нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано парентеральное введение антибиотиков, за исключением цефтриаксона.

Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания — 7 дней, однако возможны рецидивы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание и др.). Если фурункул локализуется у входа в слуховой проход, его можно видеть без помощи инструментов, в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания заметен просвечи- вающий стержень, а после опорожнения — кратерообразное углубление на вершине инфильтрата, откуда выделяется гной.

Дифференциальный диагноз

В дифференциально-диагностическом плане следует исключить мастоидит (òàáë. 43). Рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом, поэтому необходимо исследование крови и мочи на глюкозу и стерильность.

Таблица 43. Дифференциальная диагностика фурункула наружного уха и мастоидита

Клинические рекомендации

В первые дни заболевания проводят консервативную терапию:

Внутрь в течение 5 дней: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Цефалексин по 250 мг 4 р/сут за 1 час до еды;

Цефадроксил по 250—500 мг 2 р/сут независимо от приема пищи.

Местно назначают:

Мупироцин в форме 2% кожной мази Борный спирт + глицерол (1:1). Турунду, пропитанную раствором, вводят в наружный слуховой проход. Жаропонижающие и болеутоляющие средства — при необходимости в стандартных дозах.

Важное значение имеет общеукрепляющее лечение.

Хирургическое вскрытие проводят при:

созревании фурункула (обычно на 4-й день заболевания);

усилении болевого синдрома;

возникновении опасности нагноения лимфатических узлов.

Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осушают и с целью дренажа вводят тампон, смоченный спиртом или гипертоническим раствором.

Оценка эффективности лечения

Применение антибактериальных препаратов, как правило, приводит к быстрому (в течение 2—3 суток) улучшению само- чувствия больных и уменьшению симптоматики, что, однако, не исключает завершения полного курса терапии.

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Бриллиантовый зеленый Мирамистин Ртутная мазь желтая Серебра нитрат

Диффузный наружный отит — воспаление мягких тканей всего наружного слухового прохода (иногда распространяется на эпидермальный слой барабанной перепонки — мирингит).

Этиология и патогенез

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Сульфаниламиды

Сульфатиазол

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Другие антибактериальные ЛС

Мупироцин

Другие ЛС

Витамины группы А, В, С, D, E Ментол

Наиболее частыми возбудителями являются стрепто-

кокки, стафилококки, синегнойная палочка (S. pyo-

717

genes, S. aureus, P .vulgaris, E .coli, P . aeruginosa).

709

Диффузное воспаление наружного уха возникает в

726

результате проникновения инфекции через мелкие

813травматические повреждения кожи, образующиеся при манипуляции больного в ухе.

Способствующие факторы:

мацерация кожи вследствие химических или терми-

807ческих ожогов;

Клиническая картина заболевания складывается из

825симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха.

Симптомы:

çóä êîæè;

гнилостные выделения из уха;

болезненность при надавливании на козелок.

Данные объективных исследований — отоскопия:

В острой стадии:

гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хря- щевой части слухового прохода;

сужение слухового прохода;

кашицеобразная масса, состоящая из десквамированного эпидермиса и гноя (в глубине слухового прохода);

умеренная гиперемия барабанной перепонки, покрытой слущенным эпидермисом.

При хроническом течении:

утолщение кожи слухового прохода и барабанной перепонки.