Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Таблица 44. Частота локализации паратонзиллита в паратонзиллярном пространстве

Симптомы:

боль в горле — резкая; односторонняя; затрудняющая глотание (впоследствии приводящая к невозможности глотания даже слюны);

выраженные симптомы интоксикации — фебрильная температура; головная боль; "ломота" во всем теле;

тризм жевательной мускулатуры разной степени выраженности.

Данные объективного исследования:

асимметрия мягкого неба (отек и инфильтрация паратонзиллярной клетчатки);

гиперемия и ограничение подвижности мягкого неба;

регионарный лимфаденит;

флюктуация в месте наибольшего выбухания неба (при абсцедировании);

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Осложнения

Тяжелые осложнения паратонзиллита:

парафарингит;

флегмона шеи;

медиастинит;

сепсис.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основан преимущественно на анамнезе (предшествующая ангина) и клиниче- ской картине. Обследование включает:

клинический анализ крови;

микробиологическое исследование материала, полученного при пунктировании абсцесса, и исследование чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;

посев из носа и ротоглотки на кровяной агар с целью исключения дифтерии;

рентгенографию шеи и органов средостения (при опасности формирования флегмоны шеи и медиастинита).

Дифференциальный диагноз

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс необходимо дифференцировать с:

дифтерией и скарлатиной (пленчатые налеты в горле, отсутствие тризма, сыпь, данные бактериологического исследования);

раком и саркомой (нет выраженных признаков воспаления, отсутствует острое на- чало);

редко: аневризмой сонных артерий (определяется пульсация);

ангиной Симановского — Венсана (отсутствие общей симптоматики; наличие кратерообразной язвы, дно которой покрыто некротическим налетом).

Клинические рекомендации

Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Основными лекарственными препаратами являются системные антибиотики. С учетом резкой боли при глотании или невозможности глотания антибиотики следует вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в в течение 7—10 дней: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

Цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим применяют в сочетании с метронидазолом в/в 0,5 г 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Клиндамицин по 0,6—0,9 г 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.

В составе комплексной терапии целесообразно применение антигистаминных ЛС.

При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется активное хирургическое вмешательство:

вскрытие абсцесса в месте наибольшего выбухания

срочная абсцесс-тонзиллэктомия (при рецидивирующем абсцессе или дальнейшем распространении воспаления по клетчатке шеи)

При дальнейшем распространении гнойного процесса на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости — продолжение лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение активной дезинтоксикационной терапии.

Ошибкa и необоснованные назначения

Наиболее частой ошибкой является неправильный выбор антибиотиков, в частности:

незащищенных бета-лактамных антибиотиков (высокая резистентность возбудителей);

аминогликозидов (ототоксичность; неактивны в отношении анаэробов);

тетрациклинов (токсичность; высокий уровень резистентности);

ко-тримоксазола (неэффективность, токсичность).

Оценкa эффективности лечения

Эффективность лечения оценивается на основании нормализации местной картины и общего состояния больного:

отсутствие гноя при разведении краев разреза (после вскрытия абсцесса);

исчезновение асимметрии и гиперемии мягкого неба;

нормализация глотания;

нормализация температуры тела. Неэффективность лечения (сохранение

первоначальных локальных симптомов) свидетельствует:

об отсутствии чувствительности возбудителя к выбранному антибиотику и/ или

о недостаточности дренирования абсцесса (многокамерный, нижне-задний или боковой абсцесс).

Литература

1.Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Стра- чунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., М.: Боргес, 2002.

2.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. — М.: Универсум Паблишинг, 1996. — 176 с.

3.Миронов А.А. и др. Микрофлора паратонзиллярных абсцессов. Вестник оториноларингологии 1989; ¹ 1: 49—52.

4.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей, 2001.

5.Сельцовский А.П. Состояние здоровья и медицинское обеспечение населения Москвы. Здоровье столицы: Первая московская ассамблея: тез. докл. М., 2002; 7—10.

6.Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие. 1994.

7.Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики и химиотерапия. 1999.

8.Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антибактериальная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес. 2002.

9.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (28th ed.). Ed. by D.Gilbert, R.Moellering, M.Sande. Antimicrobial Therapy Inc, New York, USA, 1998.

10.Holm S.T. Treatment of recurrent tonsillopharyngitis. J Antimicrob Chemother 2000; 45 (Topic T): 31—35.

Цефалоспориновые антибиотики применяются в медицине около 40 лет. За это время синтезировано три поколения пероральных цефалоспоринов, включающих более 50 соединений этой группы. Большинство из них выпускаются в форме таблеток или капсул для взрослых, а также в виде порошка для приготовления суспензии для детей. Лекарственные формы выпуска препаратов пероральных цефалоспоринов, их режим дозирования у взрослых и детей представлены в таблице 45.

Антимикробная активность пероральных цефалоспоринов представлена в таблице 46.

К I поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефалексин è цефадроксил. Эти препараты обладают преимущественным действием на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), причем их природная

активность ниже, чем у пенициллинов. Активность цефалоспоринов I поколения против грамотрицательных бактерий слабая, в основном они действуют на M. catarrhalis и внебольничные штаммы кишеч- ной палочки. Другие энтеробактерии, а также гемофильная палочка устойчивы к цефалоспоринам I поколения. Антимикробная активность цефалексина и цефадроксила практически одинаковая, но цефадроксил характеризуется более длительным периодом полувыведения, что позволяет его дозировать с интервалом в 12 часов в отличие от цефалексина, который назначается каждые 6 часов. Строгое соблюдение столь частого приема препарата в амбулаторной практике сомнительно.

II поколение пероральных цефалоспоринов представлено двумя препаратами —

цефуроксим аксетилом è цефаклором. Хотя цефаклор и относят к препаратам II

поколения, по антимикробному спектру он, скорее, занимает промежуточное положение между цефалоспоринами I и II поколения. Цефаклор по сравнению с цефуроксим аксетилом проявляет слабую активность против гемофильной палочки

èнекоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.). По действию на грамположительные бактерии цефаклор также уступает цефуроксим аксетилу. Последний является пролекарством и при приеме внутрь метаболизирует в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. Биодоступность цефуроксим аксетила увеличивается после приема пищи.

ÊIII поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен

èцефподоксим проксетил. В отличие от парентеральных цефалоспоринов III поколения пероральные препараты обладают более слабой природной активностью в отношении пневмококков и практически лишены антистафилококковой активности. Кроме того, пероральные препараты существенно слабее действуют на некоторые энтеробактерии (Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii) и неэффективны в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).

Все пероральные цефалоспорины не ме-

таболизируют в организме и имеют преимущественно почечный путь элиминации, поэтому при нарушении функции по- чек следует корректировать их режим дозирования (òàáë. 47).

Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности (òàáë. 48).

Основным показанием к применению пероральных цефалоспоринов I поколения являются стрептококковые или стафилококковые инфекции. Цефадроксил и цефалексин альтернативны природным и аминопенициллинам при лечении стрептококкового тонзиллита (ангины). Эти препараты эффективны при остром гнойном артрите, в этиологии которого доминируют стафилококки, а также являются основными средствами лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Из пероральных цефалоспоринов I поколения предпочтение следует отдавать цефадроксилу.

Наиболее широко в амбулаторной практике применяются пероральные цефалоспорины II поколения, однако по уровню антимикробной активности и фармакокинетике цефуроксим аксетил значительно превосходит цефаклор. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривается как основной препарат для лечения