Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

При поли-, геми- и пансинусите в воспалительный процесс всегда вовлечены клетки решетчатого лабиринта, что объясняется их центральным расположением.

По тяжести течения синусит подразделяют на:

легкий;

средней тяжести;

тяжелый.

Этиология

Основными возбудителями при остром синусите являются: S. pneumoniae (48%) è H. influenzae (12%), гораздо реже встреча- ются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus, анаэробы. При хроническом синусите существенно возрастает этиологическая роль анаэробов и грамотрицательных бактерий.

Патогенез

Пути инфицирования при остром синусите:

основной — риногенный (через естественные соустья, посредством которых осуществляются аэрация и дренирование пазух);

другие — гематогенный (в основном при детских инфекциях и сепсисе); травматический (примерно у 1% пациентов).

Местные факторы, предрасполагающие к возникновению и рецидированию острого риногенного синусита, включают в себя:

искривление перегородки носа;

гипертрофию носовых раковин;

гипертрофию носоглоточной миндалины (у детей).

Фаза катарального воспаления при остром цистите характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком.

При гнойном процессе больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность которой покрыта гнойным отделяемым. Все слои слизистой оболочки при этом инфильтрированы лейкоцитами. Воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост. Периостит в значи- тельной мере способствует затяжному те- чению острого синусита; чреват местными и общими осложнениями.

Цитотоксическое действие вирусов, вызывающих респираторную инфекцию

Повреждение мерцательного эпителия пазух (потеря ресничек эпителиальными клетками полости носа и околоносовых пазух, нарушение связи между отдельными клетками, десквамация части клеток)

Разрыхление многорядного цилиндрического эпителия

Инактивация мукоцилиарного транспорта (угнетение двигательной активности мерцательного эпителия пазух)

Скопление серозного экссудата в просвете пазух

Бактериальная инвазия

Миграции нейтрофилов в экссудат (приобретает гнойный характер)

Рисунок 14. Основные этапы патогенеза острого синусита

Факторы риска развития гайморита:

анатомические аномалии:

—буллезная, парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, гипертрофия решетчатого пузырька,

—излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика,

—развернутый, изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток, искривление перегородки носа и др.;

полипы и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода;

кариозный процесс в области корней 4— 7-го верхних зубов, корни которых могут выстоять в полость пазухи.

Клинические признаки и симптомы

Общие симптомы острого синусита:

слабость;

головная боль;

общее недомогание;

субфебрильная или фебрильная темпе-

ратура тела.

Местные симптомы острого синусита:

болезненность в области проекции пазух;

тяжесть в области проекции пазухи и корня носа;

заложенность носа на стороне воспаления;

слизисто-гнойные или гнойные выделения;

слезотечение;

нарушение вкуса;

скопление секрета в области среднего и общего носовых ходов, носоглотки.

Симптомы фронтита:

боли и тяжесть в лобной области — усиливаются при наклоне головы вниз; не-

редко иррадиируют в глазные яблоки.

Симптомы сфеноидита:

боли в затылочной области "в глубине" глазницы, за глазным яблоком;

затекание патологического отделяемого в носоглотку.

Клиническая картина синусита в зависимости от тяжести течения заболевания:

легкий:

—заложенность носа,

—слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа,

—температура тела до 37,5° Ñ,

—головная боль,

—слабость,

—гипосмия,

—толщина слизистой оболочки на рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм;

средней тяжести:

—заложенность носа,

—гнойные выделения из носа,

—температура тела более 37,5° Ñ,

—боль и болезненность при пальпации в проекции пазухи,

—выраженные общие симптомы воспаления,

—утолщение слизистой более 6 мм,

—полное затемнение пазухи или нали- чие уровня экссудата в 1 или 2 пазухах;

тяжелый:

—выраженные общие и местные симптомы воспаления,

—температура тела более 38° Ñ,

—полное затемнение пазух или нали- чие уровня экссудата жидкости более чем в двух пазухах,

—орбитальные или внутричерепные осложнения либо подозрения на них; наличие реактивного воспаления мягких тканей в области проекции пазухи.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза синусита, наряду с оценкой жалоб больного и клинической картины, рекомендуют следующие исследования:

пальпацию;

перкуссию;

риноскопию;

рентгенологическое исследование околоносовых пазух в прямой и боковой проекции (при подозрении на острый синусит);

компьютерную томографию околоносовых пазух (при подозрении на рецидивирующий или хронический синусит).

Данные клинического исследования позволяют не только объективно подтвердить диагноз синусита, но и определить:

локализацию патологического процесса (какие конкретно пазухи изменены);

вид изменения (утолщение слизистой оболочки и скопление экссудата);

анатомические особенности строения (размеры) пазух (необходимо для проведения инвазивного лечения — пункции верхнечелюстной пазухи, трепанопункции лобной пазухи).

При пальпации и перкуссии повышенная чувствительность или болезненность определяется:

при фронтите — в области передней и нижней стенок лобной пазухи;

при гайморите — в области передней стенки верхнечелюстной пазухи;

при этмоидите — в области переносицы.

При передней риноскопии определяются:

гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа;

гнойное отделяемое:

—при гаймороэтмоидите и фронтите —

âобласти среднего носового хода (в носоглотке),

—при сфеноидите и заднем этмоидите —

âобласти задних отделов верхнего носового хода (в носоглотке).

Диагностическая пункция верхнечелюстной и трепанопункция лобной пазух позволяют:

определить наличие содержимого в просвете пазухи;

определить характер содержимого (серозный, слизисто-гнойный или гнойный);

получить материал для бактериологиче- ского исследования с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

окончательно поставить диагноз острого гнойного синусита.

Показания для проведения диагностиче- ской пункции верхнечелюстной и трепанопункции лобной пазух определяются на основании клинической картины, данных осмотра, наличия затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе при рентгенологическом исследовании.

Общие принципы лечения

Комплексное лечение синуситов вклю- чает в себя:

немедикаментозные мероприятия —

лечебные пункции пазух (при остром гаймороэтмоидите и остром гнойном фронтите); беспункционную аспирацию содержимого пазух с помощью си- нус-катетера "ЯМИК" (в случае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл); использование метода назального душа "Салин";

лекарственную терапию — сосудосуживающие капли в нос оксиметазолин; системная антибактериальная терапия; системная десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты второго по-

коления); муколитические средства (группы карбоцистеина и ацетилцистеина). Лечебные пункции приводят к элимина-

ции гнойного экссудата из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, более быстрому выздоровлению и предотвращают переход процесса в хрониче- ский.

Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день. Патологическое отделяемое вымывают раствором антисептика:

Диоксидин 0,5—1% р-р; Калия перманганат слабый р-р; Мирамистин 0,01% р-р.

Âслучае возникновения полного или частичного блока соустья при промывании пазухи в нее вводят:

Гидрокортизон сусп.; Трипсин р-р; Химотрипсин р-р.

Âслучае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл.

Лобную пазуху промывают ежедневно через специальную канюлю, установленную во время трепанопункции.

Беспункционную аспирацию содержимого околоносовых пазух проводят при помощи синус-катетера "ЯМИК" по методу В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Метод беспункционной аспирации позволяет удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего — решетча- тых клеток) и ввести в пазухи препараты (с диагностической и лечебной целью).

Метод назального душа заключается в эвакуации патологического содержимого околоносовых пазух при помощи системы переливания крови ("капельницы" старого образца).

Острый синусит

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь в течение 7—10 дней: Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 р/сут; Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь в течение 7—10 дней: Амоксициллин по 0,5 г 3 р/сут.

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам:

Внутрь в течение 5—7 дней: Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут; Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут; Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

Внутрь в течение 7—10 дней: Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

При тяжелом течении — антибиотики парентерально (возможна ступенчатая терапия):

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут в течение 2—4 дней, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 7— 10 дней;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут в течение 2—4 дней, затем; Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 7—10 дней; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут (или цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут) в течение 2—4 дней, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 7—10 дней.

Применение сосудосуживающих капель в нос способствует раскрытию соустьев пазух, улучшая отток содержимого.

При остром инфекционном рините и нетяжелых формах риносинусита целесообразно применение местной антибактериальной терапии, в частности фюзафюнжина, в спектр действия которого входит большинство возбудителей инфекций верхних дыхательных путей:

Фюзафюнжин по 4 ингаляции в каждую половину полости носа 4 р/сут в течение 7— 10 дней.

Кроме того, препарат обладает противовоспалительным действием, способствует уменьшению отечности слизистой оболоч- ки полости носа и восстановлению мукоцилиарного транспорта. Для повышения эффективности лечения перед применением фюзафюнжина вводят местные сосудосуживающие средства. Назначение фюзафюнжина не исключает системную антибиотикотерапию.

При остром синусите можно применять фенспирид — препарат, обладающий противовоспалительным и Н1-блокирующим действием.

При остром синусите, возникшем в стационаре (как правило, у пациентов в ОРИТ, подвергнутых назонастральной или назотрахеальной интубации):

В/в в течение 5—7 дней: Имипенем по 0,5 г 3 р/сут; Меропенем по 0,5 г 3 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут; Цефтазидим по 2 г 3 р/сут

Обострение хронического синусита

Внутрь в течение 10—14 дней: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут.

В некоторых случаях требуются более длительные курсы антибактериальной терапии — до 4—6 недель. При упорном рецидивирующем течении показано хирургическое лечение.

При тяжелом течении обострения хронического синусита антибиотики назнача- ются парентерально (возможна ступенча- тая терапия):

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут в течение 2—4 дней, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 2— 3 недель; Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут в

течение 2—4 дней, затем внутрь 0,5 г 1 р/сут в течение 2—3 недель; Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут в течение 2—4 дней, затем внутрь 0,4 г 1 р/сут в течение 2—3 недель; Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут в течение 2—4 дней, затем амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 2—3 недель

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут в течение 2—4 дней, затем Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут + Метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут в течение 2—3 недель.

Показания к госпитализации:

тяжелое клиническое течение острого синусита;

подозрение на осложнение или его раз-

витие (флегмона орбиты, риногенный менингит, сепсис);

острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;

невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.

Ошибки и необоснованные назначения

При синусите ошибочным является неназначение системной антибиотикотерапии и использование только растворов антисептиков для промывания полостей при пункции.

Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика). При остром синусите не следует назначать:

линкомицин или клиндамицин (неэффективны в отношении H. influenzae)

оксациллин (неактивен в отношении H. influenzae)

гентамицин (неактивен в отношении

S. pneumoniae)

Неправильный путь введения препарата:

введение антибиотиков местно при промывании синусов

в амбулаторных условиях не следует назначать антибиотики для парентерального введения

в стационаре следует сокращать применение парентеральной терапии — при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия)

Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой).

Неправильный выбор режима дозирования:

несоблюдение кратности приема

неправильный прием препарата (без учета связи с приемом пищи)

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения синусита:

исчезновение общих симптомов:

—нормализация температуры тела

—улучшение общего состояния

исчезновение местных симптомов:

—купирование болей в области проекции воспаленного синуса

—прекращение патологических выделений из носа

—нормализация риноскопической картины

положительная динамика рентгенографической картины:

—восстановление пневматизации синуса

—отсутствие патологической флоры в промывной жидкости