Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Острый бронхит

Указатель описаний ЛС

Острый бронхит (ОБ) — острое воспалительное заболевание бронхиального дерева, вызываемое различными инфекционными и неинфекционными агентами, проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой при отсутствии легочного анамнеза.

Этиология

Основными инфекционными агентами, вызывающими ОБ, являются вирусы гриппа (типа А и Б), парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синтици- альный вирус. Среди бактериальных агентов наиболее частыми возбудителями ОБ являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertusis. У детей и пациентов со сниженным иммунитетом возбудителями ОБ могут быть S. pneumoniae,

H. influenzae è M. catarrhalis. Вирусы являются этиологическими агентами возникновения ОБ в 90% слу- чаев, бактерии — лишь в 10%.

Причиной возникновения ОБ могут быть не только инфекционные агенты, но и ингаляционное воздействие некоторых химических соединений (двуокись серы, окислы азота, отравляющие газы, органическая пыль и др.).

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика ОБ характеризуется наличием кашля с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера; у ряда пациентов кашель может сохраняться в течение 4—6 недель. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. В некоторых случаях выявляются клинические признаки преходящей бронхиальной обструкции, подтверждаемые с помощью функциональных методов исследования. При ОБ, вызванном M.pneumoniae, наряду с респираторной симптоматикой могут отмечаться внелегочные проявления (фарингит, миалгии, лихорадка, миокардиты). Микоплазменные ОБ чаще возникают у молодых пациентов, в периоды вспышек микоплазменной инфекции.

Прогностически более тяжелое течение заболевания наблюдается при ОБ, вызванном вирусом гриппа, особенно у детей, а также у пациентов стар- ческого возраста с множественной фоновой патологией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

ОБ следует подозревать в случаях остро развившейся респираторной симптоматики при отсутствии легочного анамнеза. Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической симптоматики. Наиболее характерными признаками ОБ являются:

остро возникшая респираторная симптоматика (кашель, трудноотделяемая мокрота);

отсутствие легочного анамнеза;

отсутствие фоновой патологии;

отсутствие выраженных нарушений бронхиальной проходимости.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится главным образом с пневмонией, инфекциями верхних дыхательных путей — синуситами, ринитами (аллергическими и инфекционными), напоминающими симптоматику ОБ из-за поступающего в бронхи воспалительного секрета из верхних дыхательных путей. Микробиологическое исследование мокроты при ОБ целесообразно проводить только в случаях затяжного течения заболевания. Поводом для дополнительного обследования пациента является наличие лихорадки, одышки, плеврита, а также затяжное течение заболевания.

Клинические рекомендации

В большинстве случаев при неосложненном течении ОБ антимикробная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции больным ОБ в настоящее время остается недоказанной. Проводится лишь симптоматическое лечение.

При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией, целесообразно как можно более раннее

назначение противовирусных препаратов (римантадин).

У некоторых категорий больных ОБ возможно назначение антибиотиков. К ним относятся, прежде всего, лица пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией и дети первых лет жизни. У этих пациентов повышен риск развития осложнений в виде пневмонии и обострений хронических заболеваний.

ОБ у лиц пожилого возраста и детей первых лет жизни

ЛС выбора (схемы лечения):

3 ð/ñóò:

Амоксициллин внутрь взрослым — 500 мг, детям — 20 мг/кг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

3 ð/ñóò:

Цефаклор взрослым 500 мг, детям 20 мг/кг;

2 ð/ñóò:

Цефуроксим аксетил взрослым 500 мг, детям 15—20 мг/кг.

При подозрении на ОБ микоплазменной этиологии

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—7 сут:

Азитромицин взрослым в первые сутки 500 мг, затем 250 мг 1 р/сут, детям 10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг 1 р/ сут; Джозамицин взрослым 500 мг 3 р/сут,

детям 10—15 мг/кг 3 р/сут; Кларитромицин взрослым 500 мг 1—2 р/сут, детям 7,5 мг/кг 2 р/сут;

Мидекамицин взрослым 400 мг 3 р/сут, детям 10 мг/кг 3 р/сут; Рокситромицин взрослым 150 мг 2 р/сут, детям 3—4 мг/кг 2 р/сут; Спирамицин взрослым 3 млн МЕ 2 р/сут, детям 375—750 тыс. МЕ 2 р/сут; Эритромицин взрослым 500 мг 4 р/сут, детям 15 мг/кг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Доксициклин взрослым 100 мг 2 р/сут.

Указатель описаний ЛС

Хронический бронхит (ХБ) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями.

Инфекция является причиной обострения заболевания в 50—60% случаев, что во многом определяет дальнейшее течение и прогрессирование ХБ. Инфекционные обострения ХБ могут быть определены как декомпенсация заболевания, вызванная различными инфекционными агентами.

Этиология

Основными этиологически значимыми микроорганизмами при обострениях ХБ являются:

H. influenzae

H. parainfluenzae

M. catarrhalis

S. pneumoniae

Enterobacteriaceae

P. aeruginosa

S. aureus

Удельный вес каждого из вышеуказанных микроорганизмов при обострениях ХБ различен. Наиболее частыми этиологически значимыми микроорганизмами при инфекционных обострениях ХБ являются H. influenzae (30—40%), S. ðneumoniae (20—30%), M. ñatarrhalis (10—20%), причем спектр выделяемых микроорганизмов зависит от тяжести обострения и тече- ния ХБ. Так, если при обострениях ХБ с умеренными нарушениями бронхиальной проходимости основными возбудителями являются H. influenzae è S. pneumoniae, то при более выраженной бронхиальной обструкции и частых обострениях из мокроты чаще выделяются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae è S. aureus. У пациентов с бронхоэктазами существенно возрастает этиологическая роль P. aeruginosa è S. aureus.

Верификация инфекционного характера обострения ХБ имеет большое значение для назначения эффективной терапии, в частности при выборе адекватного антимикробного ЛС.

Патогенез

На развитие ХБ влияют курение, воздействие различ- ных полютантов, респираторные нарушения в детском

возрасте. Вышеуказанные факторы вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, что благоприятствует бактериальной колонизации бронхиальной слизистой. В свою очередь бактериальная колонизация вызывает воспалительную реакцию с участием нейтрофилов и различных цитокинов. Под воздействием бактериальных продуктов происходит дальнейшее повреждение дыхательных путей. Каждое обострение ХБ, которое вызывается инфекционными агентами, усугубляет течение заболевания и способствует его прогрессированию.

Среди инфекционных агентов наибольшее значение в прогрессировании бронхолегочного поражения при ХБ имеет H.influenzae, вызывающая:

угнетение мукоцилиарного клиренса;

повышение продукции слизи;

локальное разрушение иммуноглобулинов;

угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;

повреждение трахеобронхиального эпителия;

синтез гистамина и других провоспалительных медиаторов.

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика "инфекционного" обострения хронического бронхита включает следующие признаки:

увеличение количества отделяемой мокроты;

изменение характера мокроты (преобладание гнойной мокроты);

усиление одышки;

усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

декомпенсация сопутствующей патологии;

лихорадка (редко).

Указанные симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях друг с другом, а также с другими признаками, что определяет тип обострения ХБ и позволяет диагностировать инфекционный характер обострения.

Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики [Anthonisen N.R. et al., 1987]

Первый тип обострения характеризуется наличием трех симптомов:

усиление одышки;

увеличение количества отделяемой мокроты;

преобладание гнойной мокроты.

Второй тип обострения характеризуется наличием двух из вышеуказанных симптомов.

Третий тип обострения характеризуется наличием одного из вышеуказанных симптомов в сочетании, как минимум, с одним из следующих признаков:

инфекция верхних дыхательных путей в течение последних пяти дней;

лихорадка, не связанная с другими при- чинами;

нарастание количества сухих свистящих хрипов;

усиление кашля;

увеличение частоты дыхания на 20% по сравнению со стабильным состоянием;

увеличение частоты сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при инфекционном обострении хронического бронхита включает:

клиническое исследование пациента;

исследование бронхиальной проходимости (ОФВ1);

рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии);

цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

окраска мокроты по Граму;

лабораторные исследования (лейкоциты, формула, СОЭ);

бактериологическое исследование мокроты.

Исследование бронхиальной проходи-

мости имеет значение для оценки тяжести

обострения, которая, в свою очередь, позволяет предположить возможных возбудителей обострения (повышение удельного веса грамотрицательной микрофлоры и S. aureus при выраженной бронхиальной обструкции).

Рентгенологическое исследование необходимо для исключения другой патологии (пневмония, опухоли легкого и др.).

Бактериологическое исследование мокроты следует проводить лишь в случаях частых обострений или неэффективности антимикробной терапии.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто дифференциальный диагноз проводят с неинфекционным обострением ХБ, пневмонией, туберкулезом легких, опухолями.

Клинические рекомендации

Основная цель антимикробной терапии при обострении ХБ заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания. При выборе антимикробного ЛС при обострении ХБ необходимо ориентироваться на доказанные и недоказанные эффекты антибиотиков у данной категории пациентов.

Эффекты антимикробной терапии при обострении хронического бронхита

Доказанные:

более высокая эффективность по сравнению с плацебо;

более быстрое преодоление симптомов обострения;

сокращение случаев госпитализации;

увеличение времени между обострениями;

повышение пиковой скорости выдоха;

снижение темпов и частоты прогрессирования воспалительных процессов в бронхах;

сокращение сроков нетрудоспособности.

Недоказанные (вероятные):

предотвращение развития пневмонии;

предупреждение вторичной бактериальной инфекции;

уменьшение бактериальной колонизации респираторных слизистых;

уменьшение выраженности воспалительного процесса слизистой.

Âбольшинстве случаев лечение обострений ХБ проводится амбулаторно. Показаниями для госпитализации пациентов с обострением ХБ являются:

пожилой возраст;

выраженная дыхательная недостаточ- ность;

декомпенсация сопутствующей патологии;

невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения.

Выбор антимикробного ЛС для лечения обострения ХБ осуществляется в большинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста пациентов, функциональных показателей, свойств антимикробного ЛС. В зависимости от преобладающей вероятности и этиологической роли определенного вида микроорганизмов в развитии обострения заболевания выделяют:

простой хронический бронхит;

осложненный хронический бронхит;

хроническую бронхиальную инфекцию ("бронхиальный сепсис").

Простой хронический бронхит

Клиническая ситуация:

Возраст пациентов менее 65 лет.

Частота обострений менее 4 раз в год.

Увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях.

ÎÔÂ1 более 50% от нормы.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae (резистентность к аминопенициллинам маловероятна), S. pneumoniae, M. catarrhalis.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин 500 мг; Амоксициллин/клавуланат 625 мг.

При аллергии к бета-лактамам:

Внутрь 5—10 сут (в контролируемых исследованиях показана эффективность но-