Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

вых фторхинолонов и азитромицина в течение 5 сут):

Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 2 р/сут 7—10 сут: Доксициклин 100 мг; Цефуроксим аксетил 500 мг.

Осложненный хронический бронхит

Клиническая ситуация:

Возраст старше 65 лет.

Частота обострений более 4 раз в год.

Увеличение объема и преобладание гнойной мокроты при обострениях.

ÎÔÂ1 менее 50% от нормы.

Частая сопутствующая патология.

Более выраженные симптомы обострения.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae (возможна резистентность к аминопенициллинам),

S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae è äð.).

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—10 сут (новые фторхинолоны — 5 сут):

Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 10 сут:

Доксициклин 100 мг 2 р/сут;1 Цефаклор 500 мг 3 р/сут;2 Цефиксим 400 мг 1 р/сут;3

В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

1Следует учитывать возросшую устойчивость пневмококков

2 Слабая активность против гемофильной палочки

3 Слабая активность против стафилококков

Хроническая бронхиальная инфекция

(тяжелый хронический бронхит)

Клиническая ситуация:

Возраст любой.

Постоянное выделение гнойной мокроты.

Частая сопутствующая патология.

Частое наличие бронхоэктазов.

ÎÔÂ1 менее 50% от нормы

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности.

Основные этиологически значимые микроорганизмы: H. influenzae, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 750 мг 2 р/сут.

Â/â 10—14 ñóò:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 3—4 р/сут 10—14 сут: Имипенем 500 мг; Меропенем 500 мг.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать перорально. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

нарушения со стороны желудочно-ки- шечного тракта;

тяжелое обострение заболевания;

ÈÂË;

низкая комплаентность пациентов. Длительность антимикробной терапии

при обострениях ХБ составляет 7—10 дней (за исключением приема азитромицина и новых фторхинолонов).

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки при ведении пациентов с обострением ХБ заключаются в назна- чении:

пневмококков к пенициллину в нашей стране не проводилось. По данным локальных исследований, в Москве частота устойчивых штаммов составляет 2%, штаммов с промежуточной чувствительностью — около 10%. Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бе- та-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллин-связывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также неактивны. Устойчивость пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам I— II поколений, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) характеризуются низкой активностью (риск клиниче- ского и бактериологического неуспеха лечения), в последние годы отмечено увеличение частоты появления резистентных штаммов. Новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) характеризуются более высокой активностью против пневмококков, при их использовании не отмечается клинически значимой резистентности.

H. influenzae — второй по частоте возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных ХОБЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией бета-лактамаз, гидролизующих природные и аминопенициллины. Частота продукции бета-лактамаз гемофильной палочкой, по данным ограниченных исследований, в Москве не превышает 10%.

S. aureus — нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у пожилых людей, пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью, а также после перенесенного гриппа.

ЛС выбора при стафилококковых пневмониях: оксациллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

K. pneumoniae — редкий возбудитель внебольничной пневмонии и бронхита (менее 5%), встречается, как правило, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени и др.). Наиболее высокой природной активностью в отношении этого возбудителя обладают цефалоспорины III—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны.

Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других микроорганизма, характеризующихся особыми биологическими свойствами —

M. pneumoniae è C. pneumoniae. Точно определить их вклад в этиологическую структуру внебольничной пневмонии сложно èç-çà отсутствия адекватных диагностиче- ских методов, однако, по данным крупных эпидемиологических исследований, на их долю приходится от 8 до 20% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все беталактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

Этиологическая значимость микроорганизмов при внебольничной пневмонии

Характерные: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae.

Нехарактерные: S. viridans, S. epidermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.

Осложненная пневмония

Развитие деструкции легочной ткани и абсцедирования в наибольшей степени характерно для S. aureus è K. pneumoniae, в меньшей степени — для стрептококков (S. pyogenes, S. pneumoniae). Другая груп-

па микроорганизмов, имеющих значение в этиологии осложненной пневмонии, — анаэробы. Анаэробные бактерии занимают также ведущее место в этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмом развития которой является аспирация орофарингеального секрета.

Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (абсцесс печени, надпеченочный абсцесс) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки; наблюдается крайне редко (в основном — при госпитальной пневмонии).

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета, которые подразделяются на клеточные и гуморальные.

Причинами развития воспаления в легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность инфицирующей дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентность. Выделяют четыре основных патогенетических механизма, приводящих к развитию пневмонии.

Аспирация секрета ротоглотки — основной путь инфицирования респираторных отделов легких. Микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, который наблюдается у 7 % здоровых людей во время сна. Однако в норме кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, альвеолярные макрофаги обеспечивают быструю элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. При нарушении механизмов защиты легких создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов, устойчивых к действию факторов местной защиты легких, также приводит к развитию пневмонии.

Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы, — менее часто наблюдающийся механизм развития пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами.

Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит); наблюдается редко.

Клинические признаки и симптомы

Внебольничная пневмония характеризуется острым началом (в течение нескольких часов) в виде подъема температуры до 39—40 °С с ознобом, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизистогнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.

При аускультации легких в первые часы заболевания можно выслушать ослабленное или бронхиальное дыхание на стороне поражения, позже присоединяется крепитация, еще позже — мелкопузырчатые влажные хрипы. В области очага пневмонии при перкуссии отмечается притупление. При развитии плеврита может наблюдаться шум трения плевры.

При рентгенографии грудной клетки определяется типичный фокус долевой или очаговой инфильтрации, может определяться плевральный выпот.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, может наблюдаться анемия.

Указанная симптоматика характерна для типичной пневмококковой пневмонии; при заболевании другой этиологии клини- ческая картина может быть менее ярко выраженной.

Особо выделяют так называемую "атипичную пневмонию", вызванную атипич- ными микроорганизмами (M. pneumoniae è C. pneumoniae).

Клинические признаки атипичной пневмонии

Начало заболевания: постепенное, иногда в течение нескольких дней, иногда в сопровождении симптомов инфекции верхних