Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

неактивны против гемофильной палоч- ки;

уступают пенициллинам по действию на пневмококки.

Оценка эффективности антимикробной терапии

Первоначальная оценка эффективности лечения проводится через 48—72 часа от начала антимикробной терапии по снижению температуры и интоксикации. Окон- чательная оценка эффекта проводится после завершения курса антимикробной терапии по динамике клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины.

Продолжительность антимикробной терапии

Ïðè неосложненной внебольничной пневмонии антимикробная терапия может быть завершена по достижении стойкой (в течение 3—4 дней) нормализации температуры тела (максимальная дневная температура не превышает 37,5°С). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7—10 äíåé. Ïðè пневмонии стафилококковой этиологии срок антимикробной терапии обычно больше — до двух недель, при установленной легионеллезной пневмонии — не менее трех недель. Длительность антимикробной терапии осложненной пневмонии определяют индивидуально, и, как правило, она составляет не менее двух недель.

Критерии достаточности антимикробной терапии пневмонии:

температура < 37,5 °Ñ;

отсутствие интоксикации;

отсутствие дыхательной недостаточности;

отсутствие гнойной мокроты;

количество лейкоцитов в крови < 10 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических

Таблица 49. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антимикробной терапии или замены антибиотика

признаков заболевания не является показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации (òàáë. 49). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической или рентгенологиче- ской симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику для исключения следующих заболеваний:

локальная бронхиальная обструкция (опухоль);

туберкулез;

рецидивирующая тромбоэмболия легоч- ной артерии;

застойная сердечная недостаточность;

медикаментозная лихорадка.

инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкогольную и наркотическую зависимость, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, полу- чающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.

Длительная антибиотикопрофилактика

âхирургии способствует развитию госпитальной пневмонии в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне приема антимикробных ЛС происходит элиминация сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создает условия для быстрой орофарингеальной колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновения в нижние отделы дыхательных путей

âрезультате микроаспирации.

Этиология

Этиология госпитальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпириче- ской терапии. Причиной этого являются существенные изменения микрофлоры пациента после госпитализации, что вызвано колонизацией его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре (внутрибольничными штаммами). К факторам, повышающим риск подобной колонизации, относятся длительность пребывания пациента в стационаре, предшествующее применение антибиотиков (с лечебной или профилактической целью), характер сопутствующей патологии.

Госпитальную пневмонию могут вызывать практически все условно-патогенные микроорганизмы. При этом пневмония у пациентов, не получавших антимикробных ЛС, скорее всего, будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем анти-

биотикочувствительности — S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, некоторыми энтеробактериями.

При госпитальных пневмониях, развившихся на ИВЛ (ГПивл), или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:

представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего K. pneumoniae,

E. coli è Enterobacter spp.;

S. aureus;

Acinetobacter spp.;

P. aeruginosa.

Последний микроорганизм более харак-

терен для пневмоний, связанных с ИВЛ, однако может быть причиной развития госпитальной пневмонии и в отделениях общего профиля при наличии таких предрасполагающих факторов, как длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегоч- ные заболевания (бронхоэктазы, муковисцидоз).

В некоторых ситуациях этиология госпитальной пневмонии с высокой вероятностью может быть предположена исходя из условий возникновения заболевания или характера сопутствующей патологии.

Факторы риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии

Acinetobacter spp.:

предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра;

иммунодефицитные состояния.

H. influenzae:

курение;

хронический бронхит.

P. aeruginosa:

ÈÂË;

предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра;

прием глюкокортикоидов;

бронхоэктазы;

муковисцидоз.

S. aureus:

травма головы;

внутривенное употребление наркотиков;

сахарный диабет;

почечная недостаточность;

ÈÂË.

Анаэробы:

аспирация;

нарушение сознания.

Патогенез

Основные положения патогенеза бронхолегочной инфекции, изложенные в статье "Внебольничная пневмония", верны и для госпитальной пневмонии. Среди основных патогенетических механизмов попадания возбудителя в респираторные отделы легких для госпитальной пневмонии наиболее значимы два — аспирация секрета ротоглотки и гематогенное распространение из очага инфекции. При ГПивл существенное значение имеет аэрозольный механизм инфицирования легких.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки заболевания описаны на примере внебольничной пневмонии. При госпитальной пневмонии медленнее развивается симптоматика и меньше клинических проявлений болезни.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критерии диагноза госпитальной пневмонии:

Рентгенографические: долевая или оча- говая инфильтрация.

Клинические (наличие минимум двух признаков):

температура 38 °Ñ è âûøå;

одышка (частота дыхания > 20 в мин);

появление или усиление кашля;

наличие гнойной мокроты;

нарушение сознания.

Физикальные (минимум один признак):

ассиметричные влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, и/или ослабление дыхания, и/или крепитация;

притупление при перкуссии;

бронхиальное дыхание.

Лабораторные:

лейкоцитоз > 12 109/Л или лейкопения < 4 109/Ë;

сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез.

Микробиологические:

выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре;

положительная гемокультура.

В процессе диагностики госпитальной пневмонии должны быть решены три равнозначные задачи:

диагностика легочной инфекции;

уточнение этиологического диагноза;

оценка тяжести и прогноза заболевания.

Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной инфекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных, причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у пожилых и ослабленных пациентов с заболеваниями ЦНС, пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

Важный диагностический признак пневмонии — появление инфильтрации на рентгенограмме, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографиче- ского исследования в диагностике пневмонии составляет 50—78%. Необходимо учи- тывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме:

застойная сердечная недостаточность;

ателектаз;

тромбоэмболия легочной артерии;

респираторный дистресс-синдром у взрослых;

туберкулез;

системные васкулиты;

медикаментозные инфильтраты.

Âнекоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные ин-

фильтративные изменения. К ним относятся ранние сроки заболевания (< 24 ч), дегидратация, нейтропения.

Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноза госпитальной пневмонии, а ее нали- чие не всегда безусловно подтверждает этот диагноз.

Диагностика госпитальной пневмонии должна проводиться с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (см. выше).

Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины пациентов с госпитальной пневмонией, особенно на ранних стадиях заболевания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, а также затруднение откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% пациентов. Кроме того, могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования при выделении из мокроты клинически значи- мого микроорганизма. При выделении ка- кого-либо микроорганизма у исследователя возникают два основных вопроса:

Является ли выделенный микроорганизм возбудителем легочной инфекции, или материал был контаминирован флорой верхних дыхательных путей?

Является ли выделенный микроорганизм возбудителем инфекции или отражает колонизацию слизистых дыхательных путей?

Для ответа на первый вопрос врач должен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечислены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекватности.

Забор мокроты следует проводить до на- чала антибиотикотерапии.

Забор мокроты осуществляется â ïðè-

Таблица 50. Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей

Метод получения материала Критерий значимости (КОЕ/мл)

сутствии медперсонала с соблюдением правил гигиены (до еды и после туалета полости рта).

Мокрота собирается в стерильные контейнеры.

Необходимо осуществлять быструю доставку (не более 2 ч) материала в лабораторию.

Необходимо проводить оценку пригодности доставленного материала (микроскопия окрашенного препарата); критерии пригодности — > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения при стократном увеличении.

В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты, или в случае, когда пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "защищенных" щеток или катетеров).

Для разграничения колонизации от инфекции следует проводить количественную оценку выделенных микроорганизмов. Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (òàáë. 50).

Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при госпитальной пневмонии Типичные возбудители:

Acinetobacter spp.;

Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M. morganii;