Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

фарингит;

миалгии;

артралгии;

головная боль;

диарея.

Рентгенография легких:

интерстициальное поражение;

двустороннее поражение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз внебольничной пневмонии может быть обоснован острым началом, характерной клинической картиной заболевания и данными физикального обследования. Основной критерий диагноза внебольничной пневмонии — выявление инфильтрации при рентгенографии грудной клетки.

Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.

Амбулаторные больные:

общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула крови);

рентгенография грудной клетки в двух проекциях (по возможности).

Госпитализированные больные:

рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула крови);

биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты) ;

бактериологическое исследование мокроты, полученной при глубоком откашливании; диагностическая ценность результатов исследования может быть оценена как высокая при выявлении в ней типичного патогена в концентрации более 105 ÊÎÅ/ìë;

Критерии тяжелого течения пневмонии

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Но в связи с тем, что в разных странах критерии госпитализации пациентов с бронхолегочной патологией в ОРИТ различны, нам представляется более точным следующее определение:

Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септи- ческого шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учи- тывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антимикробной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента и определить необходимость проведения неотложной интенсивной терапии.

Основные критерии тяжелого течения пневмонии:1

острая дыхательная недостаточность:

—частота дыхания > 30 в мин;

—насыщение кислорода <90%;

гипотензия:

—систолическое АД < 90 мм рт.ст.;

—диастолическое АД < 60 мм рт.ст.;

билатеральное или многодолевое поражение;

острая почечная недостаточность (анурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина — >10 ммоль/л);

нарушение сознания;

тяжелая сопутствующая патология1

Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

Дополнительные критерии тяжелого течения пневмонии:1

лейкопения (< 4 х 109/Ë);

гипоксемия:

—SaO2 <90%;

—PaO2 < 75 ìì ðò.ñò.;

гемоглобин < 100 г/л;

гематокрит <30%.

Дифференциальный диагноз

В редких случаях внебольничная пневмония может начаться с симптомов "острого живота", что требует проведения дифференциального диагноза с острым аппендицитом, острым холециститом, острым гепатитом. При развитии у пациента такой симптоматики необходимо провести рентгенографию грудной клетки и аускультацию легких.

Ó пожилых пациентов клиническая картина начала заболевания может быть стертой, без выраженной лихорадочной реакции и интоксикации, кашель — скудный (или вообще отсутствует). Часто пневмония у них проявляется нарушениями со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет вра- ча подозревать нарушение мозгового кровообращения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи, что иногда ошибочно трактуются как проявление сенильной деменции. Декомпенсация фоновых заболеваний (ХОБЛ, сердечная

1Застойная сердечная недостаточность IIБ-III ст., цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, ХПН

недостаточность, сахарный диабет) может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у пациентов пожилого возраста.

Изменения на рентгенограмме легких требуют проведения дифференциального диагноза между внебольничной пневмонией и туберкулезом легких, раком легких, застойной сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии.

Клинические рекомендации

Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначе- нию антимикробной терапии, которая в подавляющем большинстве случаев проводится на эмпирической основе, учитывая сложности уточнения этиологии заболевания в конкретной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клиниче- ской ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эффективности антимикробных препаратов, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

Схемы антимикробной терапии внебольничной пневмонии представлены ниже.

Амбулаторные пациенты

В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антимикробных ЛС внутрь. ЛС выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.

Нетяжелая пневмония у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний2

Внутрь 7—10 сут;3: Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

2 Тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ- ность, цирроз печени.

3Ориентировочные сроки антимикробной терапии. Критерии прекращения лечения указаны ниже.

Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (особенно при подозрении на атипичную этиологию):

Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Мидекамицин 400 мг 3 р/сут; Рокситромицин 150 мг 2 р/сут; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут; Телитромицин 800 мг 1 р/сут; Эритромицин 500 мг 4 р/сут или Азитромицин внутрь 5 сут 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 1 р/сут 5—7 сут: Гатифлоксацин 400 мг; Левофлоксацин 500 мг; Моксифлоксацин 400 мг. Внутрь 3 р/сут 7—10 сут:

Цефаклор 500 мг.

Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями1

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут; Цефаклор 500 мг 3 р/сут.

Госпитализированные пациенты

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3—4 дня лечения при достижении клиниче- ского эффекта (нормализация температу-

1 Тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ- ность, цирроз печени.

ры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антимикробной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с перорального приема антимикробных препаратов.

Нетяжелая пневмония

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Ампициллин 1 г 4 р/сут; Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

При неэффективности стартовой терапии

в течение 48 часов к лечению следует добавить:

В/в в виде медленной инфузии 5—7 сут: Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут; Эритромицин 600 мг 3 р/сут.

При легкой пневмонии допускается следующее назначение:

Внутрь 5—7 сут:

Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут; Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 1 или 2 р/сут; Мидекамицин 400 мг 3 р/сут; Рокситромицин 150 мг 2 р/сут; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут.

Тяжелая пневмония

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут + Макролид2; Цефотаксим 1—2 г 3 р/сут + Макролид2;

Цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут + Макролид2.

2Макролиды для парентерального применения: кларитромицин 500 мг 2 р/сут, спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут, эритромицин 600 мг 3—4 ð/ñóò

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 1 р/сут 7—10 сут: Левофлоксацин 500 мг; Моксифлоксацин 400 мг.

Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема)

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим 2 г 3 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или клиндамицин 500 мг 4 р/сут); Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или Клиндамицин 500 мг 4 р/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин 500 мг 1 р/сут; Офлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Хлорамфеникол 500 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

При неэффективности режима стартовой антимикробной терапии необходимо повторить попытку уточнения этиологии заболевания (исследование мокроты, плевральной жидкости, содержимого абсцесса, гемокультуры). Целесообразна консультация торакального хирурга для решения вопроса о возможности хирургического ле- чения.

Второй этап антимикробной терапии ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 14—21ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При развитии эмпиемы плевры наряду с адекватной антимикробной терапией необходимо своевременно начать хирургиче- ское лечение. Наиболее надежными схемами антимикробной терапии при эмпиеме плевры являются:

Â/â 14—21 ñóò:

Имипенем 0,5—1 г 3 р/сут; Меропенем 0,5—1 г 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21сут: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут; Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Внебольничная пневмония у беременных

ЛС выбора (схемы лечения):

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут; Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут; Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут; Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут; Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг 2 р/сут.

При аллергии к бета-лактамам:

Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут.

Этиотропная терапия

ЛС выбора при установленной этиологии внебольничной пневмонии:

S. pneumoniae, чувствительный к пенициллину:

5—7 ñóò:

Бензилпенициллин в/в или в/м 1 млн ЕД 6 р/ сут; Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут;

Линкомицин в/в или внутрь 600 мг 3 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут. S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину:

5—7 ñóò:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут; Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут; Цефепим в/в 2 г 2 р/сут.

S. aureus, чувствительный к оксациллину:

10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут;

Клиндамицин в/в или в/м 500 мг 4 р/сут; Линкомицин в/в или в/м 600 мг 3 р/сут; Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут; Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 2—3 р/сут; Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут.

S. aureus, устойчивый к оксациллину:

2 р/сут 10—14 сут: Ванкомицин в/в 1 г; Линезолид внутрь 600 мг;

Рифампицин в/в или внутрь 300 мг + Ципрофлоксацин в/в 400 мг (или котримоксазол в/в или внутрь 960 мг).

K.pneumoniae: 7—10 ñóò:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут; Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут.

L.pneumophila:

2 р/сут 21 сут: Рифампицин в/в 300 мг +

Эритромицин в/в (кларитромицин в/в); Рифампицин в/в 300 мг + Фторхинолон в/в.

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки и случаи необоснованного назначения антимикробных ЛС при внебольничной пневмонии приведены ниже.

Ошибками лечения внебольничной пневмонии также являются:

Комбинированное назначение антибиотиков (два и более ЛС) в амбулаторной практике при нетяжелой пневмонии — в контролируемых исследованиях доказана эффективность адекватных антибиотиков в режиме монотерапии; стартовая комбинированная терапия не улуч- шает прогноз.

Назначение антибиотиков с нистатином. Установлено, что у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции на фоне антибиотикоте-

рапии не увеличен. Кроме того, нистатин не всасывается, поэтому не предотвращает развитие кандидоза слизистых полости рта и половых органов.

Применение антибиотиков перорально в неадекватных дозах, например, эритромицина в суточной дозе менее 2 г, ампициллина — менее 3 г, ципрофлоксацина — менее 1 г.

Антимикробные лекарственные средства, применение которых при внебольничной пневмонии неоправданно и малоэффективно

Ампициллин (перорально):

низкая биодоступность — концентрации в ткани легких меньше терапевтических;

побочные эффекты при пероральном применении.

Ампициллин/оксациллин:

нерациональная комбинированная форма антибиотиков — доза ампициллина существенно меньше терапевтической.

Гентамицин:

отсутствие активности против пневмококков;

низкая концентрация в бронхолегочной ткани;

токсичность.

Ко-тримоксазол:

высокий уровень устойчивости пневмококков и гемофильной палочки;

потенциальная токсичность.

Оксациллин:

уступает аминопенициллинам в активности против пневмококка;

не действует на гемофильную палочку.

Пероральные цефалоспорины III поколения — цефтибутен, цефиксим:

очень слабая активность против пневмококков;

стоимость выше, чем у цефалоспоринов II поколения и аминопенициллинов.

Фторхинолоны I поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин:

низкая активность против пневмококков;

риск клинического неуспеха при пневмонии, вызванной устойчивыми штаммами. Цефалоспорины I поколения — цефазо-

лин, цефалексин: