Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

трепонем. Измененные формы трепонем и их способность реверсировать в спиралевидную форму играют роль и в патогенезе клинических и серологических рецидивов заболевания, отмечающихся у некоторых больных после адекватного лечения. Через некоторое время (обычно в пределах 2—6 мес после лечения) у таких пациентов регистрируются позитивные тесты и в отдельных случаях — возникновение клини- ческих проявлений заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Кожные проявления

Первичный период сифилиса

Первичный аффект, или твердый шанкр (эрозия или язва). Эрозия — дефект правильных очертаний овальной или округлой формы, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным чистым дном, со скудным серозным отделяемым.

Регионарный лимфаденит. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, их консистенция плотно-эластическая.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

эрозивный баланопостит;

генитальный герпес;

гонорейные и трихомонадные язвы;

шанкриформная пиодермия;

ðàê êîæè;

мягкий шанкр;

четвертая венерическая болезнь;

острая язва вульвы Чапина — Липшютца;

молниеносная гангрена половых органов;

тромбофлебиты и флеболимфангиты половых органов.

Вторичный период сифилиса

Продрома: головная боль, гипертермия, боли в костях и суставах, потеря аппетита. Эти явления обычно наблюдаются в тече- ние 5—7 дней перед появлением сыпи.

Обильные полиморфные высыпания на коже и слизистых (розеолезные, папулезные, пустулезные, везикулезные). Особенности сыпей вторичного периода:

отсутствие деструкции тканей и рубцов;

отсутствие субъективных ощущений;

полиморфизм как истинный, т. е. одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития;

округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;

наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;

быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии;

сохранение остатков твердого шанкра и регионарного склероденита;

нарушение пигментации (сифилитиче- ская лейкодерма, чаще в области шеи);

алопеция.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

êîðü;

краснуха;

брюшной и сыпной тифы;

токсикодермии лекарственного или алиментарного происхождения;

отрубевидный (разноцветный) лишай;

розовый лишай;

пятна от укусов лобковых вшей (площиц);

мраморность кожи;

красный плоский лишай;

псориаз;

экзема,

контагиозный моллюск;

остроконечные кондиломы;

вегетирующая пузырчатка;

геморроидальные узлы.

Угревидный сифилид необходимо дифференцировать с:

вульгарными (юношескими) угрями;

папулонекротическим туберкулезом кожи;

узелковым аллергическим васкулитом;

йодистыми и бромистыми угрями;

масляными профессиональными фолликулитами.

Оспенновидный сифилид дифференцируют с ветряной оспой; импетигоподобный сифилид — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с рупиоидным псориазом.

Поражения слизистых оболочек требуют дифференциальной диагностики ñ:

лакунарной ангиной;

дифтерией зева;

ангиной Плаут—Венсана;

красным плоским лишаем;

лейкоплакией;

красной волчанкой;

кандидозом.

Эрозивные сифилитические папулы

дифференцируют с:

многоформной экссудативной эритемой;

буллезным пемфигоидом;

герпесом;

истинной пузырчаткой;

афтозным стоматитом;

эксфолиативным глосситом.

Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) дифференцируют с:

лейкодермой после солнечного облуче- ния у больных отрубевидным лишаем;

лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.);

витилиго.

Ïðè сифилитической алопеции дифференциальный диагноз проводят с:

диффузной алопецией неспецифической этиологии;

крупноочаговой алопецией;

себорейным облысением;

рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока);

трихомикозами;

дискоидной и диссеминированной красной волчанкой.

Третичный период сифилиса

Третичный сифилис возникает обычно у нелеченых больных:

скудные кожные элементы, расположенные асимметрично, склонные к группировке, безболезненные (бугорковые и гуммозные высыпания);

третичная розеола.

Бугорковый сифилид следует дифференцировать с:

туберкулезной волчанкой;

туберкулоидной лепрой;

красными угрями;

кольцевидной гранулемой;

базалиомой;

саркоидозом;

вульгарной эктимой;

варикозными язвами;

кожным лейшманиозом;

липоидным некробиозом;

васкулитом;

хронической язвенной пиодермией;

псориазом.

Гуммозный сифилид дифференцируют с:

скрофулодермой;

туберкулезом кожи;

эктимой — вульгарной и сифилитиче- ской;

спиноцеллюлярным раком;

изъязвившейся базалиомой;

лепрой;

узловатой эритемой;

панникулитом;

лейшманиозом кожи.

Нейросифилис

Инфицирование нервной системы происходит в течение нескольких недель или месяцев после заражения. Патология спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляется у 10—20% больных первичным сифилисом, у 30—70% больных вторичным и у 10—30% — латентным сифилисом. Клини- ческие проявления нейросифилиса (НС) развиваются через несколько месяцев или лет (иногда десятков лет) после заражения сифилисом.

Классификация

Асимптомный НС

менингеальный и/или васкулярный НС:

—церебральный (менингит, инсульт);

—спинальный (менингомиелит, инсульт);

паренхиматозный НС:

—спинная сухотка;

—прогрессивный паралич;

—атрофия зрительных нервов;

—гуммы головного или спинного мозга.

Висцеральный сифилис и поражения опорно-двигательного аппарата

Поражения внутренних органов могут возникать уже на ранних стадиях сифилиса, в частности во вторичном периоде заболевания.

специфические гепатиты и гепатосплениты с желтухой;

поражения почек (доброкачественная протеинурия, редко — сифилитический липоидный нефроз);

поражения сердечно-сосудистой системы (специфические миокардиты, аортиты и изменения коронарных сосудов);

поражения пищеварительной системы (гастриты, гастродуодениты).

Вышеперечисленные поражения внутренних органов носят преходящий характер и хорошо поддаются специфической терапии.

Поражения опорно-двигательного аппарата на ранних стадиях характеризуются ночными болями в длинных трубчатых костях без объективных изменений костей, редко — периоститами и остеопериоститами, в основном в области большеберцовых костей и костей черепа, артралгиями, в основном плечевых и коленных суставов со специфическими синовитами и остеоартритами. Эти поражения регрессируют под влиянием специфической терапии.

Поздние висцеральные поражения существуют в виде диффузной гуммозной инфильтрации либо гумм внутренних органов.

Среди поздних висцеральных поражений на первом месте по частоте (90—94%) —

патология сердечно-сосудистой системы:

сифилитический аортит;

—неосложненный;

—осложненный:

аневризмой аорты;

стенозом устьев коронарных артерий;

деформацией аортальных клапанов;

сифилитический миокардит.

На втором месте по частоте (4—6%) —

сифилитический гепатит.

На долю всей остальной висцеральной патологии приходится всего 1—2% слу- чаев:

сифилитические поражения желудка (с симптоматикой опухоли, язвы или гастрита);

сифилитические поражения легких (дифференцируемые с опухолью, туберкулезом, пневмонией);

поражения пищевода, кишечника, почек, селезенки и др.

Поздние поражения опорно-двигатель- ного аппарата проявляются:

гуммозными периоститами, оститами, остеомиелитами;

табетической артропатией крупных суставов с их существенной деформацией.

Скрытый сифилис

Диагноз ставится при отсутствии специфических проявлений заболевания на основании данных серологического обследования (позитивность нетрепонемных и трепонемных тестов); вспомогательную роль могут играть данные конфронтации.

По давности заболевания скрытый сифилис делят на ранний (продолжительностью до 2 лет) и поздний (свыше 2 лет). При невозможности определить давность заболевания ставят диагноз: сифилис скрытый неуточненный.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис возникает в результате внутриутробного инфицирования плода через плаценту от больной сифилисом матери.

Различают следующие виды врожденного сифилиса:

сифилис плода (внутриутробная гибель плода и мертворождение);

ранний врожденный сифилис (у ребенка в возрасте до двух лет);

поздний врожденный сифилис (после двухлетнего возраста).

Как ранний, так и поздний врожденный сифилис может быть манифестным (с клиническими проявлениями) или скрытым.

Ранний врожденный сифилис

В клинической картине различают три вида симптомов:

Патогномоничные:

сифилитическая пузырчатка с локализацией на ладонях и подошвах;

диффузная инфильтрация кожи Хохзингера (8—10-я недели жизни) с локализацией на ладонях, подошвах, на лице и волосистой части головы;

специфический ринит с глубокими изъязвлениями слизистой носа, хрящей и кости и типичной деформацией носа ("седловидный" нос);

остеохондрит длинных трубчатых костей (синдром Вегенера) — разрежение костей с внутриэпифизарным переломом, псевдопараличом и неподвижностью конечностей с положением в виде "тюленьих лапок". Весьма характерен хориоретный симптом "соли и перца" на глазном дне.

Типичные проявления, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:

папулезная сыпь;

розеолезная сыпь (встречается редко);

рауцедо (осиплость голоса);

алопеция;

поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;

поражения внутренних органов (гепатит, гломерулонефрит, миокардит, эндо- и перикардит);

поражения ЦНС (менингит, гидроцефа-

ëèÿ).

Общие и локальные симптомы, встре- чающиеся и при других внутриутробных инфекциях:

гипотрофия;

анемия;

гепатоспленомегалия;

хориоретинит;

онихии и паронихии.

Поздний врожденный сифилис

Для позднего врожденного сифилиса характерны:

триада Гетчинсона:

—паренхиматозный кератит;

—лабиринтная глухота;

—Гетчинсоновы зубы;

саблевидные голени (искривленные вперед);

различные дистрофии костей и зубов: выдающиеся теменные и лобные бугры, "олимпийский" лоб, ягодицеобразный че- реп, утолщение грудинного конца правой ключицы (признак Авситидийского), кисетообразные моляры и клыки, карликовые зубы, диастема (Гаше), бугорок Карабелли (дополнительный выступ на жевательной поверхности первых верхних моляров), инфантильный мизинец и т. д.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставят на основании обнаружения бледной трепонемы в отделяемом сифилидов и положительных результатов серологических тестов — нетрепонемных и трепонемных.

Для прямой детекции используются:

микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле зрения;

прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) для определения T. pallidum при люминесцентной микроскопии в темном поле зрения;

полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Серологические нетрепонемные тесты:

РСК с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана);

микрофлокуляционный тест — реакция микропреципитации (РПМ);

быстрый плазмареагиновый тест — RPR.

Серологические трепонемные тесты:

реакция иммунофлуоресценции — РИФ (FTA-abs);

реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ);

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА);

твердофазный иммуноферментный анализ — ИФА на антитела класса IgM и IgG.

РИФ и ИФА раньше других тестов становятся положительными — с 3-й недели заболевания — и долгие годы остаются положительными даже после успешного ле- чения. РПГА и РИБТ становятся положительными с 7—8-й недели заболевания и тоже длительно остаются позитивными. РПГА имеет универсальное значение и применяется как отборочный тест и тест подтверждения.

Превентивная РФТ

Бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция)

или Бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5

1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед.

7 ñóò:

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут.

РФТ первичного сифилиса

Бензилпенициллин в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 10 дней; Бензатин пенициллин по 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции)

или Бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (3 инъекции).

2 р/нед, всего 5 инъекций: Бициллин-3 1,8 млн ЕД

или Бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД.

В/м 10 сут: Прокаин-бензилпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по

600 000 ÅÄ 2 ð/cóò.

РФТ вторичного и ранного скрытого сифилисa

Â/ì:

Бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД 1 р/нед (3 инъекции)

или Бициллин-1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (6 инъекций);

Бензилпенициллин 1 млн ЕД каждые 6 ч 20 дней.

2 р/нед, всего 10 инъекций: Бициллин-3 1,8 млн ЕД

или Бициллин-5 1,5 млн ЕД.

20 ñóò:

Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или 600 000 ЕД 2 р/сут.

При давности инфекции более 6 мес ле- чение бензатин пенициллином менее эффективно, поэтому целесообразно назна-

чение прокаин-пенициллина (амбулаторно) или бензилпенициллина натриевой соли (в стационаре).

РФТ висцерального сифилисa

При ранних висцеральных поражениях лечение проводится так же, как и при вторичном и скрытом сифилисе давностью свыше 6 мес.

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом начинают с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином по 0,5 г 4 р/сут). Затем назна- чают:

Бензиленициллин в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут 28 дней.

После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней.

В качестве альтернативы натриевая соль бензилпенициллина может быть заменена прокаин-пенициллином по 1 200 000 ЕД 1 р/сут при той же длительности курса ле- чения.

РФТ нейросифилисa

Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно невропатологом и дерматовенерологом (неврологический или дерматовенерологический стационар в зависимости от тяжести состояния).

При раннем нейросифилисе используют следующие схемы лечения:

14 ñóò:

Бензилпенициллин в/в капельно по 10—12 млн ЕД 2 р/сут

или Бензилпенициллин в/в струйно по

2—4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза 12—24 млн ЕД).

Лечение больных поздним нейросифилисом проводится по тем же схемам, но не одним, а двумя курсами с интервалом в 2 нед. Через 6 мес осуществляют ликворологический контроль; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.