Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

РФТ третичного и скрытого позднeго сифилисa

Лечение больных третичным сифилисом при наличии специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса.

В отсутствие сопутствующих висцеральных поражений при позднем скрытом сифилисе применяют следующие схемы:

ЛС выбора (схемы лечения):

28 ñóò:

Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут или

Прокаин-бензилпенициллин по 600 000 ЕД 2 р/сут.

После двухнедельного перерыва следует второй курс лечения в тех же дозах длительностью в 2 нед.

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней.

После двухнедельного перерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней.

При непереносимости бензилпенициллина применяются следующие ЛС:

Оксациллин или ампициллин в/м 1 г 4 р/cут.

Длительность превентивного лечения —

10 дней, лечения больных первичным сифилисом — 14 äíåé, вторичным и скрытым ранним — 28 äíåé.

Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/cут.

Продолжительность превентивного ле- чения — 10 дней, лечения первичного сифилиса — 15 дней, вторичного и скрытого раннего — 30 дней.

Тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут.

Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.

Цефтриаксон в/м 0,25 г/сут 5 дней (при превентивном лечении)

0,25 г/сут 10 дней (при первичном сифилисе); 0,5 г/сут 10 дней (при вторичном и

раннем скрытом сифилисе); 1,0—2,0 г/сут 14 дней (при позднем скрытом и нейросифилисе); в/м или в/в 4,0 г/сут каждые 12 ч

(при сифилитическом менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите).

У беременных при непереносимости бе- та-лактамов возможна следующая схема лечения:

Эритромицин 0,5 г 4 р/сут.

Этот препарат принимают в течение 15 дней при первичном и 30 дней — при вторичном и скрытом сифилисе.

Специфическая и профилактическая РФТ беременных

Лечение беременных, больных первичным сифилисом

Â/ì 10 ñóò:

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут

или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.

Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом

Â/ì 20 ñóò:

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут

или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.

Профилактическое лечение беременных

Â/ì 10 ñóò:

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут

или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.

При непереносимости пенициллина показано применение ампициллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина.

Лечение детей

Профилактика врожденного сифилиса

Показания:

Отсутствие лечения матери во время беременности.

Поздно начатое (после 32 недели беременности) лечение.

Неполноценное лечение матери.

ЛС выбора (схемы лечения):

Бензатин бензилпенициллин в разовой дозе 50 000 ЕД/кг 1 р/нед (2 инъекции) Бензилпенициллин в/м 100 000 ЕД/кг/ сут 10 дней (суточная доза делится на 6 инъекций) или Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно)

или Новокаиновая соль пенициллина в/м

50 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 1—2 инъекции каждые 12 ч).

У детей с непереносимостью пенициллина возможно применение следующей схемы лечения:

Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут ежедневно 10 дней.

Специфическое лечение детей

Лечение при отсутствии патологии в ликворе

У доношенных детей массой тела не менее 2 кг:

Бензатин пенициллин в/м 50 000 ЕД/кг массы тела 1 р/нед (3 инъекции; каждая доза делится пополам и вводится в две ягодицы) Бензилпенициллин в/м 100 000 ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней

или Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс

ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или

Новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, 14 дней.

Лечение при наличии патологии в ликворе или без ликворологического обследования

Лечение проводится бензилпенициллином или прокаин-бензилпенициллином по вышеуказанным методикам.

При непереносимости пенициллинов применяется следующая схема:

Цефтриаксон в/м 1 р/cут 80—50 мг/кг 14 дней.

Лечение позднего врожденного сифилиса

Бензилпенициллин 50 тыс. ЕД/кг/сут (6 инъекций) 28 дней Через 2 нед — повторный курс 14 дней

Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (но не более 1200 000 ЕД/ сут) 1 р/сут 28 дней.

Через 2 нед — повторный курс 14 дней.

Превентивное лечение детей

Âлечении используются те же методики

èпрепараты, что и для взрослых, за исключением бициллинов у детей до 2 лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.

Контроль лечения

Превентивное лечение и первичный серонегативный сифилис — однократное кли- нико-серологическое обследование через 3 месяца после лечения.

Ранние формы сифилиса (положительные результаты КСР РМП до лечения) — клинико-серологический контроль 1 раз в 3 месяца до получения отрицательных результатов этих тестов и затем еще 6 месяцев, в течение которых проводится два обследования.

Поздние формы сифилиса — 3-летний срок клинико-серологического контроля. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 3 месяца в тече- ние первого и 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.

Нейросифилис — наблюдение в течение 3 лет, независимо от стадии. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием через 6 мес; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лече-

ния. Дальнейший контроль СМЖ проводится 1 раз в 6 месяцев. Стойкая нормализация ликвора является показанием к снятию с учета.

Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле 3 года.

Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологи- ческому контролю в течение одного года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев — КСР (РМП), РИТ, РИФ; повторное обследование проводят в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена позитивность серологиче- ских тестов, повторное обследование проводят в 6-, 9- è 12-месячном возрасте.

Дети, получившие лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее одного года. Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологиче- ский контроль проводят так же, как и взрослым.

Серорезистентность и дополнительное лечение

Серорезистентность — это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после лечения на ранних стадиях сифилиса. Она устанавливается в тех случаях, когда в те- чение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП положительны без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после лечения негативация РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматри-

вают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК (МРП), то наблюдение можно продлить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК (МРП) проводят ликворологическое обследование и дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР (МРП) в сроки от 1 года до 2 лет после первого лече- ния, как правило, однократно.

ЛС выбора (схемы лечения):

Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 6 р/сут 20 дней (в стационаре)

или Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут (амбулаторно)

или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД

2 р/сут 20 дней (в стационаре) или

Цефтриаксон в/м 1,0 г 1 р/сут 10 дней.

При обнаружении патологии в ликворе лечение проводится по схемам раннего нейросифилиса.

Критерии излеченности:

полноценность проведенного лечения;

данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях — исследование внутренних органов и нервной системы);

результаты лабораторного (серологиче- ского, при показаниях — ликворологиче- ского) исследования;

к работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания;

дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.

Описана возможность развития L-ôîðì N. gonorrhoeae, для культивирования которых требуются особые условия. Реверсия L-ôîðì возбудителя в исходную форму может вызвать рецидив гонорейной инфекции. В настоящее время во всех регионах мира регистрируется увеличение числа штаммов N. gonorrhoeae, продуцирующих β−лактамазы, что обусловливает резистентность возбудителя гонореи к пенициллинам. В России в 1999 г., по результатам проведенных исследований, установлено, что уровень резистентности штаммов N.gonorrhoeae на территории Смоленской области оказался сопоставим с таковым в развивающихся странах Юго-Восточной Азии и составил 78% к пенициллину и 96% — к тетрациклину.

Патогенез

Инфицирование происходит при половых контактах с больным гонореей. Возможно инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей. В исключительных случаях при несоблюдении правил гигиены возможно инфицирование детей от инфицированных лиц, осуществляющих уход за ними.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 дня до 1 мес (в среднем 5—7 дней) и обусловлена временем, необходимым для инвазии N. gonorrhoeae в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции.

Äëÿ N. gonorrhoeae установлена возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации с поражением различных систем и органов. В результате перенесенной гонорейной инфекции специфический иммунитет не развивается, в связи с чем возможно неоднократное повторное инфицирование (необходимо различать реинфекцию и рецидив заболевания для определения тактики ведения больного).

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от формы заболевания (неосложненная, осложненная) и локали-

зации процесса (генитальная, экстрагенитальная, диссеминированная).

Неосложненная гонорея нижних отделов мочеполовой системы включает уретрит, цистит, цервицит, вульвовагинит.

Основными клиническими симптомами данной формы гонореи являются:

дизурия;

боли в нижней части живота;

гнойно-слизистые или гнойные выделения из мочеиспускательного канала, цервикального канала, влагалища;

зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов.

При гонорейном цистите, в отличие от уретрита, симптомы более выражены, может наблюдаться терминальная гематурия, моча диффузно-мутная во всех пробах, у женщин определяется болезненность области моче- вого пузыря при бимануальной пальпации.

У 10% мужчин и у 50% женщин соответственно уретрит и цервицит протекают субъективно бессимптомно.

Гонорейное поражение вульвы и влагалища (многослойный плоский эпителий) отмечается, как правило, у девочек до периода менархе, у беременных и у женщин — в постменопаузальном периоде.

Осложненная гонорея нижних отделов мочеполового тракта включает абсцедирование периуретральных и придаточных желез и развивается, как правило, при несвоевременной диагностике или нерациональном лечении гонореи. Основные клинические проявления:

гиперемия вокруг точечных устьев скеневских ходов;

гнойное или слизисто-гнойное отделяемое скеневских ходов при массаже со стороны уретры;

наличие псевдоабсцессов скеневских ходов со вскрытием через устья в уретру, влагалище;

при поражении парауретральных ходов в крайней плоти или коже полового члена пальпаторно обнаруживаются уплотнения в виде тяжей;

при поражении литтреевских желез или устьев морганьевских лакун могут наблюдаться осумкованные очаги величи- ной до вишневой косточки;