Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

при каверните возможно образование периуретральных абсцессов, которые вскрываются наружу, образуя уретральные свищи, или в просвет уретры.

Êосложненной форме гонореи относятся также гонококковый пельвиоперитонит, эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит, простатит, эпидидимит, орхит; при этом клиническая картина заболевания зависит от локализации, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса и варьирует от субъективно-бес- симптомной до резкого нарушения функций жизненно важных систем и органов.

Основные клинические симптомы

Гонококковая инфекция глаз:

гиперемия, отечность конъюнктивы;

светобоязнь, гноетечение, слезотечение;

язвенное поражение роговицы.

Гонококковый фарингит:

гиперемия и отечность задней стенки глотки, миндалин;

болезненное глотание.

Óбольшинства больных протекает субъективно бессимптомно.

Гонорейная инфекция аноректальной области:

зуд, жжение в заднем проходе;

гнойные выделения в каловых массах;

болезненный акт дефекации;

гиперемия, отечность, трещины в складках наружного сфинктера;

остроконечные кондиломы.

Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижнем отделе прямой кишки (3—4 см над наружным сфинктером) и у большинства больных протекает субъективно бессимптомно.

К дессиминированной гонококковой инфекции относится поражение костно-мы- шечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит) и других органов — менингит, сепсис, абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, перигепатит, поражения кожи. Клинические симптомы обусловлены локализацией, распространенностью и степенью выраженности вос-

палительного процесса в пораженных органах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гонорейной инфекции устанавливается на основании анамнестических и клини- ческих данных с обязательным подтверждением с помощью лабораторных тестов:

микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами или

культуральное исследование для выделения чистой культуры типичных грамотрицательных, оксидазоположительных диплококков.

Óдевочек до периода менархе, у женщин в постменопаузальном периоде, а также для выявления фарингеальной локализации N. gonorrhoeae наряду с микроскопическим следует использовать культуральное исследование, на основании результатов которого устанавливается диагноз гонорейной инфекции.

Для уточнения степени выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса могут использоваться вспомогательные методы функциональной диагностики, объем и характер которых определяется индивидуально.

Пациентов с гонореей следует обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Гонорейную инфекцию следует дифференцировать с урогенитальным хламидиозом, кандидозом, трихомониазом, бактериальным вагинозом, неспецифическими воспалительными мочеполовыми инфекциями.

Лабораторные методы исследования включают микроскопию препарата, окрашенного по Граму, и культуральное исследование. У детей установление диагноза базируется на результатах культурального исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae.

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений

ЛС выбора (схемы лечения):

Однократно: Цефтриаксон в/м 250 мг;

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Однократно:

Офлоксацин 400 мг внутрь; Спектиномицин в/м 2,0 г.

Гонококковый фарингит

Применяют схемы лечения, указанные в разделе "Лечение неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта".

1 См. главу "Трихомониаз".

Лечение беременных

Лечение беременных осуществляется на любом сроке в соответствии с установленным диагнозом. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды (эритромицин — с учетом определения чувствительности), спектиномицин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амоксициллин 1,0 г 3 р/сут внутрь 1 сут (сучетомопределениячувствительностик пенициллину, для исключения наличия пенициллиназопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae); Спектиномицин 2,0 г в/м однократно.

Лечение детей

Лечение новорожденных

Однократно:

Цефотаксим в/м 100 мг/кг массы тела; Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг массы тела (не более 125 мг).

Местно:

Раствор NaCl 0,9% — многократное промывание конъюнктивы.

Необходимо обследование и лечение матери и ее полового партнера.

Профилактика новорожденных

Нитрат серебра водный раствор 1% однократно по 2—3 капли в каждый глаз.

Лечение осложнений неонатальной гонококковой инфекции

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг массы тела 1 р/сут 7 дней.

При менингите — не менее 10—14 дней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефотаксим в/м или в/в 25 мг/кг массы тела каждые 12 ч 7 дней; При менингите — не менее 10—14 дней.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей

Цефтриаксон в/м 25—50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно.

Лечение гонококковой инфекции у детей (при массе тела менее 45 кг)

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон в/м 125 мг однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Спектиномицин в/м 40 мг/кг массы тела не более 2,0 г однократно.

У детей с массой тела более 45 кг применяются схемы лечения для взрослых с учетом противопоказаний к назначению препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антибактериальных препаратов, обладающих низкой активностью в от-

ношении N. gonorrhoeae (незащищенные пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины).

Необоснованное назначение препаратов, воздействующих на иммунологическую реактивность макроорганизма.

Оценка эффективности лечения

Клинико-лабораторная оценка эффективности терапии проводится через 1—2 и 10—14 дней после завершения лечения. Критериями излеченности являются отсутствие субъективных и объективных симптомов воспалительного процесса, отрицательные результаты микроскопиче- ского/культурального методов исследования.

При установлении рецидива гонореи необходимо проведение культурального исследования с определением чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR-1).

2.European STD Guidelines. Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Jephcott A.E. Microbiological diagnosis of gonorrhoeae. Genitourin Med 1997; 73: 245—52.

4.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR01): 1—116.

5.Brocklehurst P. Interventions for treating gonorrhoeae in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000.

6.Ison C.A., Martin IMC, London Gonococcal Working Group Susceptibility of gonococci isolated in London to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. Sex Trans Inf 1999; 75: 107— 11.

7.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

одного хозяина к другому; РТ — метаболи- чески активные неинфекционные внутриклеточные формы, обеспечивающие репродукцию C. trachomatis.

Уникальным свойством хламидий, в том числе C. trachomatis, является состояние персистенции, характеризующееся появлением и длительным сохранением в макроорганизме жизнеспособных атипичных форм возбудителя, способных к реверсии в обычные формы с последующим рецидивом заболевания.

Одним из основных факторов, способствующих развитию персистенции, является применение антибактериальных препаратов, малоактивных или неактивных в отношении C. trachomatis.

Патогенез

Инфицирование C.trachomatis происходит при половых контактах с больным урогенитальным хламидиозом. Возможны внутриутробная передача и инфицирование новорожденных при прохождении через родовые пути больной матери.

Инкубационный период варьирует от 5 до 30 дней (в среднем 10—14 дней).

C. trachomatis обладает преимущественным трофизмом к цилиндрическому эпителию, в связи с чем первичным очагом инфекции, как правило, являются уретра и цервикальный канал. В патогенезе урогенитального хламидиоза имеет значение непосредственное повреждающее воздействие C.trachomatis на эпителиальную клетку.

В результате размножения C.trachomatis в инфицированных эпителиальных клетках развивается воспалительный процесс, отражающий уровень локальных и общих иммунологических и неспецифиче- ских механизмов реактивности организма. Первичный очаг поражения характеризуется частичной десквамацией эпителия, лимфоидной инфильтрацией, формированием воспалительного экссудата.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы урогенитального хламидиоза отмечаются у 1/3 инфицированных женщин:

слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и/или влагалища;

боли в нижней части живота;

дизурия;

посткоитальные и межменструальные кровянистые выделения;

хронические тазовые боли;

диспареуния;

бесплодие.

Симптомы урогенитального хламидиоза отмечаются у 2/3 инфицированных мужчин:

слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры;

дизурия;

боли в нижней части живота с иррадиацией в область промежности;

нарушение эрекции.

Óлиц обоего пола могут иметься симптомы (при соответствующей локализации

C. trachomatis):

выделения и дискомфорт в аноректальной области;

гиперемия слизистой оболочки конъюнктивы, слезотечение;

артралгия;

гиперемия слизистой оболочки стенки ротоглотки.

Ïðè хламидийной офтальмии могут отмечаться гиперемия слизистой оболочки конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь.

Ïðè хламидийном фарингите могут определяться гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, боли при глотании.

Ó новорожденных могут наблюдаться хламидийная офтальмия, пневмония, а также бессимптомная хламидийная инфекция ротовой полости, глотки, генитального тракта и прямой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Установление диагноза базируется на основании клинической картины и лабораторных тестов:

культуральное исследование;

ПИФ с моноклональными антителами;

ÈÔÀ;

РНК-, ДНК-гибридизация;

методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): ПЦР, ЛЦР.