Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Шанкроид

Указатель описаний ЛС

Шанкроид является эндемической инфекцией, передаваемой половым путем, известной под синонимами: мягкий шанкр, венерическая язва, третья венерическая болезнь.

Эпидемиология

С 50-х гг. XX в. отмечаются единичные "завозные" слу- чаи шанкроида, основным источником распространения которого являются страны Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Европы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц, занимающихся коммерческим сексом. Около 10% больных с шанкроидом могут быть одновременно инфицированы сифилисом и генитальным герпесом. Установлено, что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ.

Этиология

Возбудитель мягкого шанкра — Hemophilus ducreyi — грамотрицательная, факультативно-анаэробная, тонкая, короткая, овоидная бацилла размером 1,5— 2,0 0,4—0,6μ. Типичное расположение палочек — в виде цепочек различной длины, включающих обычно от 3 до 20 микроорганизмов, — обусловило часто употребляемое наименование возбудителя — стрептобациллы Дюкрея—Унны—Петерсона.

H.ducreyi характеризуется полиморфизмом, обусловленным циклом развития возбудителя, и может иметь коккоподобную форму, вследствие чего его называют также "коккобацилла". Типичная группировка палочек встречается, как правило, в материале со дна язвы или в гистологических препаратах, палочки расположены поодиночке или небольшими скоплениями.

H.ducreyi принадлежит к гемофильным микроорганизмам и поэтому культивируется лишь на средах с добавлением крови или ее компонентов.

Патогенез

Инфицирование происходит при половых контактах (возможно внеполовое профессиональное инфицирование медицинского персонала).

Инкубационный период при шанкроиде варьирует от 2 до 5 дней (возможно 24 ч — 3 нед).

В первые сутки после инфицирования отмечается появление пятна ярко-красного цвета, в центре которого образуется пустула, после вскрытия которой формируется резко болезненная язва, быстро увеличивающаяся

в диаметре. Через 2—3 недели развитие патологического процесса, как правило, прекращается и при отсутствии осложнений завершается рубцеванием через 1—2 месяца после инфицирования.

Стойкий иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Клинические признаки и симптомы

Появление в месте инокуляции воспалительной папулы или пустулы небольших размеров.

Формирование на месте разрушения первичного элемента — болезненной язвы неправильной округлой формы с возвышающимися подрытыми краями и воспалительным венчиком по периферии без инфильтрации в основании (у 75% — множественные язвы с характерной склонностью к слиянию).

Локализация язвы у мужчин: внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, головка полового члена; у женщин: область малых и больших половых губ, клитора, внутренняя поверхность бедер, промежность, шейка матки.

При орогенитальных и анальных половых контактах язвы могут локализоваться у лиц обоего пола в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ.

Развитие болезненного пахового лимфаденита, чаще одностороннего в пределах 1—2 недель (у 30—60% пациентов).

Абсцедирование лимфатических узлов (у 30—60% больных) на 2—3-й неделе заболевания с образованием простого, вирулентного или струмозного бубона.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Наличие болезненной язвы и болезненных паховых лимфатических узлов (при отрицательных результатах исследования на T. pallidum и серологических тестов на сифилис не менее чем через 7 дней после

образования язв) является патогномонич- ным синдромом.

Лабораторные тесты:

бактериоскопический метод (чувствительность — 50—80%) — обнаружение грамотрицательных стрептобацилл в виде цепочек по 20—30 коротких палочек;

выделение чистой культуры H.ducreyi на специальной среде (чувствительность не превышает 80%);

в качестве дополнительных методов диагностики шанкроида может использоваться морфологическое исследование биоптата ткани края язвы.

При диагностике шанкроида следует одновременно проводить обследование на ВИЧ, сифилис и другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз мягкого шанкра проводится с различными заболеваниями:

Герпес гениталий отличается более поверхностным, эрозивным характером высыпаний, отсутствием регионарного лимфаденита, быстрым регрессом, рецидивирующим характером течения.

Распознаванию гонорейных язв помогает наличие других поражений мочеполовой сферы, типичных для гонореи, а также обнаружение N.gonorrhoeae.

Острая язва вульвы Липшютца—Чапи- на встречается чаще у девственниц, сопровождается, как правило, нарушением общего состояния, лихорадкой и проявляется в трех формах: милиарной, венерической и гангренозной. По внешнему виду может походить на язву мягкого шанкра, но без подрытости краев. Лимфатические узлы в процесс почти не вовлекаются, в отделяемом находят возбудителя — Bac.сrassus Дедерлейна.

Туберкулезные язвы отличаются своим внешним видом (множественные творожистые узелки на дне язв), специфиче- ским анамнезом, результатом сопутствующих проб, туберкулезными поражениями других органов.

Раковую язву можно смешать с мягким шанкром только в начале ее развития. Воз-

раст больного, специфический анамнез, характер поражения лимфатических узлов и лабораторные данные позволяют дифференцировать поражения.

Язва при первичном сифилисе мало болезненна, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, не подрытые края. При локализации мягкого шанкра в венечной борозде или в области уздечки различение болезни затрудняется, т. к. мягкий шанкр этой локализации имеет плотный инфильтрат в основании. Характер изменения лимфатических узлов, серологические исследования и обнаружение возбудителя способствуют установлению правильного диагноза.

Кроме того, следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом Бехчета,

многоформной экссудативной эритемой, фиксированной буллезной лекарственной эритемой, инфицированной чесоткой. Фолликулярную разновидность мягкого шанкра приходится отличать от банального фолликулита.

Серпигинозная форма язвы должна быть дифференцирована с бугорковым сифилидом, а также с паховой гранулемой.

Особые трудности представляет äèàã-

ностика смешанной инфекции (сифилиса и мягкого шанкра), при которой T.pallidum обнаруживается в отделяемом значительно реже, чем обычно, и не в первые дни существования язвы, а через 10—20 дней, в связи с чем исследование на бледную трепонему отделяемого язвы следует проводить как до лечения, так и во время него, если терапевтическое средство не действует на бледную трепонему.

Клинические рекомендации

Основное направление в лечении шанкроида — применение антимикробных препаратов, активных в отношении H.ducreyi.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь:

Азитромицин 1,0 г однократно; Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 3 дня; Эритромицин (основание) 500 мг 4 р/сут 7 дней.

Â/ì:

Цефтриаксон 250 мг однократно.

У беременных и кормящих применяется цефтриаксон или эритромицин.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение препаратов, неактивных в отношении H. ducreyi.

Оценка эффективности лечения

Контрольное обследование осуществляется через 3—7 дней после начала терапии.

При успешном лечении наблюдается разрешение субъективных симптомов в течение 3 дней, объективных (состояние язвы) — через 7 дней после начала терапии. При отсутствии регресса клинических проявлений следует оценить следующие ситуации:

диагностическая ошибка;

смешанная инфекция с другими ИППП;

инфицирование ВИЧ;

не соблюдался режим лечения;

штамм H. ducreyi обладает резистентностью к применявшемуся препарату.

Клиническое разрешение язв наблюдается, как правило, через 2 недели, флюктуирующих лимфатических узлов — через более длительное время и в ряде случаев требует дренирования последних.

Особые указания

Лица, имевшие половые контакты в тече- ние 10 дней до появления клинических проявлений шанкроида у полового партнера, подлежат обследованию и лечению даже при отсутствии у них симптомов заболевания.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2.European STD Guidelines. Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Lewis DA. Diagnostic tests for chancroid. Sex Transm Inf 2000; 76: 137—41.

4.Mayaud P. National guideline for the management of chancroid. In: Radcliffe K, et al eds. UK national guidelines of sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999; 75 (Suppl. 1): S43—5.

5.Joseph AK, Rosen T. Laboratory techniques used in the diagnosis of chancroid, granulo-

ma inguinale and limphogranuloma venereum. Dermatol Clin 1994; 12: 1—8.

6.Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, limphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med 1992; 68:130—3.

7.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.