Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Ó детей старше 3 лет диагноз хламидийной инфекции может являться доказательством сексуального насилия, в связи с чем он должен быть подтвержден с помощью культурального метода исследования и иммунофлюоресцентного теста с моноклональными антителами, специфичными для C. trachomatis.

Получение материала для исследования:

образцы из уретры и шейки матки при использовании всех методов, кроме МАНК;

со слизистой оболочки вывернутого века (офтальмия) — для культурального исследования;

со слизистой оболочки носоглотки, аспират из трахеи, биоптат ткани легких (пневмония) — для культурального исследования.

Клинический материал конъюнктивы глаз необходимо также исследовать на N.gonorrhoeae.

Пациентов с урогенитальным хламидиозом следует обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика урогенитального хламидиоза проводится со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis) и условно-патоген- ными микроорганизмами на основании клинико-лабораторных критериев. Реактивные артриты хламидийной этиологии следует дифференцировать с поражениями другой этиологии на основании анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных.

Клинические рекомендации

Лечение урогенитального хламидиоза предупреждает серьезные осложнения и инфицирование половых партнеров и новорожденных. Основное направление терапии — назначение антимикробных препаратов, активных в отношении C. trachomatis.

Лечение взрослых, подростков и детей старше 8 лет с массой тела более 45 кг

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь:

Азитромицин 1,0 г однократно; Доксициклин 0,1 г каждые 12 ч 7 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь:

Кларитромицин 250 мг каждые 12 ч 7 сут; Офлоксацин 200 мг каждые 12 ч 7 сут; Рокситромицин 150 мг каждые 12 ч 7 сут; Эритромицин (основание) 500 мг каждые 6 ч 7 сут.

Лечение беременных

Внутрь 7 сут:

Джозамицин 750 мг каждые 12 ч; Эритромицин (этилсукцинат) 800 мг каждые 6 ч; Эритромицин 500 мг каждые 6 ч

или Азитромицин 1,0 г однократно;

Эритромицин (основание) 250 мг каждые 6 ч 14 сут.

Лечение детей с массой тела менее 45 кг

Эритромицин внутрь 50 мг/кг массы тела (в 4 приема) 10—14 дней.

Ошибки и необоснованные назначения

В соответствии с современными представлениями применение других фторхинолонов, кроме офлоксацина, для лечения урогенитального хламидиоза нецелесообразно ввиду менее выраженной антихламидийной активности in vitro или отсутствия данных об эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Оценка эффективности лечения

Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения урогенитального хламидиоза проводится спустя 3—4 недели после завершения терапии.

С учетом высокого риска реинфекции целесообразно повторное обследование

некоторых групп риска (подростки, молодые женщины) спустя несколько месяцев после лечения.

Лица, имевшие половые контакты с больными хламидийной инфекцией в тече- ние предшествующих 60 дней, подлежат обследованию и лечению. Пациентам и их половым партнерам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов (или применять барьерные методы контрацепции) до завершения лечения и результатов контрольного обследования.

Следует учитывать, что эффективность лечения эритромицином составляет 80%, в связи с чем может быть назначен повторный курс лечения.

Контрольное обследование детей с целью оценки эффективности лечения осуществляется с помощью культуральных тестов.

Профилактика хламидийной офтальмии с помощью раствора нитрата серебра или антибактериальных мазей неэффективна, однако предупреждает гонококковую офтальмию.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2.European Std Guidelines // Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Domeika M, Hallen A, eds. Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe. Kaunas, Lithuania: KATA studio, 2000: 112.

4.Stary A. Correct samples for diagnostic tests in sexually transmitted diseases: which sample for which test? FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 24: 455—9.

5.Thrope EM, Stamm WE, Hook EW, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practices. Genitourin Med 1996; 72: 93—7.

6.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

Клинические признаки и симптомы

Появление в месте инокуляции (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкожных безболезненных узелков или папул размером 3—4 см.

Увеличение элементов в диаметре с разрушением ткани и формированием безболезненных язв с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями.

Вследствие аутоинокуляции повреждения возникают на соприкасающихся кожных покровах, образуя "целующиеся язвы".

Наиболее частые клинические формы заболевания — язвенно-вегетирующая и язвенно-гранулематозная. Данные формы характеризуются наличием мягких красных узелков или бляшек, которые разрушаются, образуя обширные язвы, покрытые ярко-красными, рыхлыми, легко кровоточащими грануляциями.

Среди других клинических форм встре- чаются:

гипертрофическая (бородавчатая) форма, которая представлена большим количеством сухой вегетирующей массы, напоминающей слившиеся кондиломы;

некротическая форма, при которой наблюдается обширное и быстрое разрушение ткани с образованием серого экссудата с неприятным запахом;

склеротическая форма — редко встре- чающаяся форма заболевания, характеризующаяся сухими некровоточащими язвами, сливающимися в бляшки.

Описаны осложнения заболевания: ó

женщин — псевдослоновость половых органов, стриктуры уретры, влагалища, ануса; у мужчин — фимоз, слоновость, некроз полового члена, стриктуры уретры, ануса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторная диагностика основана на обнаружении C. granulomatis (телец Донована):

с помощью микроскопического исследования препарата, полученного из краев язв: обнаружение биполярно окраши-

вающихся внутрицитоплазматических включений. Используется окраска по Гимзе или по Райту.

с помощью культурального метода исследования: изоляция C. granulomatis труднодоступна в большинстве лабораторий.

Âнастоящее время проводятся научные исследования для установления ценности ПЦР в диагностике паховой гранулемы.

Клинико-морфологическая диагностика заболевания трудна в связи с полиморфизмом морфологической картины.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить:

с сифилисом, исключение которого базируется на результатах лабораторных тестов (серологические исследования и отсутствие T.pallidum);

с мягким шанкром, характеризующимся коротким инкубационным периодом, наличием множественных, болезненных, легко кровоточащих язв с подрытыми неровными краями и дном, покрытым гнойным налетом, обнаружением стрептобацилл Дюкрея—Унны—Петерсона;

с хламидийной (венерической) лимфогранулемой, при которой первично поражаются лимфатические узлы, нарушается общее состояние, обнаруживаются положительные результаты лабораторных тестов (серологический, культуральный, иммунофлюоресцентный, ПЦР);

с туберкулезом половых органов, амебиазом половых органов, тропическим филяриатозом, который базируется на результатах клинико-лабораторного обследования.

Клинические рекомендации

Внутрь:

Азитромицин 1,0 г 1 р/нед 4 нед или 500 мг 1 р/сут 7 дней; Доксициклин 100 мг 2 р/сут 3 нед;

Ко-тримоксазол 960 мг каждые 12 ч 2— 3 нед; Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч 3 нед;

Эритромицин 500 мг 4 р/сут 2—4 нед.

Отсутствие эффекта в течение первых нескольких дней при применении любой из вышеуказанных схем является показанием для присоединения гентамицина по 1,0 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Лицам с ВИЧ-инфекцией гентамицин назна- чается обязательно.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антимикробных препаратов, неактивных в отношении C. granulomatis.

Назначение ципрофлоксацина, ко-три- моксазола, доксициклина беременным или в период лактации.

Оценка эффективности лечения

Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию пораженных тканей. Процесс грануляции и эпителизации занимает длительное время и требует проведения симптоматического лечения. Иногда спустя 6— 18 месяцев регистрируются рецидивы заболевания, несмотря на эффективность первоначального курса лечения.

Лица, имевшие половые контакты с

больными паховой гранулемой за 60 дней до появления у них симптомов заболевания, подлежат обследованию и лечению.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2.European STD Guidelines. Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Hart G. Donovanosis. Clin Infect Dis 1997; 25: 24—30.

4.Richens J. National guideline for the management of donovanosis. In: Radcliffe K, et al., eds. UK national guidelines of sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999; 75 (Suppl. 1): S 38—9.

5.Carter JS, Kemp DJ. A colorimetric detection system for Calymmatobacterium granulomatis. Sex Transm Inf 2000; 76: 134-6.

6.Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, limphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med 1992; 68: 130—3.

7.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.