Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Другие ЛС

Имиквимод*

Подофиллотоксин Трихлоруксусная кислота

Синоним заболевания — кондиломы (Condylomata acuminata), которые представляют собой доброка- чественные бородавки с локализацией на половых органах и перианальной области.

Эпидемиология

Как правило, аногенитальные бородавки возникают в местах, подвергающихся травмированию при половых контактах, и могут быть как одиночными, так и множественными. Слияние элементов в бляшки ча- ще наблюдается у лиц с иммуносупрессией и/или сахарным диабетом.

На ранних сроках беременности нередко отмечается увеличение размеров и коли- чества бородавок, наличие которых в момент родов ассоциируется с риском развития папилломатоза гортани новорожденных, который оценивается как 1:400.

Инфицирование детей генитальными бородавками может происходить:

при прохождении новорожденного через родовые пути больной матери;

при аутоинокуляции ВПЧ при наличии бородавок на руках;

возможны неполовые пути передачи инфекции от лиц, осуществляющих уход за детьми.

Во всех случаях необходимо исключать сексуальное насилие, которое, по данным значительного числа исследований, явилось причиной заболевания более чем у 40% детей с аногенитальными бородавками.

Клинические признаки и симптомы

Óмужчин видимые поражения чаще всего локализуются в препуциальной области: головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти (с обрезанной крайней плотью — также и на теле полового члена). Возможно поражение мошонки, паховой и перианальной области, промежности. У 20— 25% мужчин аногенитальные бородавки локализуются в наружном отверстии уретры.

Óженщин в процесс вовлекаются малые и большие половые губы, клитор, преддверие и стенки влагалища, девственная плева, шейка матки, перианальная область.

Ó4—8% женщин поражается наружное отверстие уретры.

Кондиломы анального отверстия чаще возникают у лиц обоего пола, практикующих анальные контакты.

Клинические проявления могут вклю- чать в себя гиперемию в области поражения, наличие трещин, зуд, жжение, кровянистые выделения и боль при половых контактах.

Остроконечные кондиломы: наличие на слизистой оболочке генитальной, анальной, иногда паховой области, промежности единичных или множественных (5—15 и более), выступающих над непораженной поверхностью безболезненных пальцеобразных элементов диаметром 1—10 ìì. Локализация: препуциальная область, наружное отверстие уретры, малые половые губы, вход во влагалище, стенки влагалища, шейка матки, анальное отверстие.

Бородавки в виде папул: наличие преимущественно на коже аногенитальной области единичных или множественных папул размером 1—10 мм с выраженной пигментацией и гиперкератозом и отсутствием пальцеобразных выпячиваний. Локализация: наружный листок крайней плоти, кожа полового члена, мошонка, большие половые губы, лобковая и перианальная области, промежность.

Бородавки в виде пятен: наличие на слизистой оболочке генитальной области единичных или множественных пятен различного цвета: серовато-белого, розова- то-красного, красно-коричневого.

Гигантская кондилома Бушке—Ло- венштейна: очень редкий вид заболевания, ассоциированный с ВПЧ 6-ãî è 11-ãî типов, характеризующийся агрессивным ростом вглубь с инвазией в подлежащие структурные образования дермы. Заболевание наблюдается, как правило, у муж- чин. Клинические проявления характеризуются наличием узелков или папиллом, которые быстро сливаются, образуют очаг поражения с широким основанием и поверхностью в виде вегетаций, которые ороговевают, мацерируются и часто вторично инфицируются. Локализация: в области венечной борозды, теле полового члена, внутреннем листке крайней плоти.

Интраэпителиальная неоплазия (ИН)

включает бовеноидный папулез — БП и болезнь Бовена — ББ и ассоциируется с онкогенными типами ВПЧ (чаще с ВПЧ

16), с распространением поражения на всю толщу слизистой оболочки (ИН — III). Среди клинических условий развития ИН наиболее важным фактором является возраст пациентов: БП, как правило, диагностируется у лиц 25—35 лет, ББ — 40—50 лет. Заболевание характеризуется появлением на слизистой оболочке и коже аногенитальной области папул и пятен (при БП — с бархатной поверхностью) различного цвета: коричневого, оранжевокрасного или серо-белого — на слизистой оболочке; пепельно-серого или коричнева- то-черного — на коже. Аногенитальные бородавки не только вызывают косметические дефекты, но и могут препятствовать нормальной половой жизни и способствовать психосексуальным нарушениям (чувства вины, тревоги, страха относительно возможного деторождения, риска развития онкологических заболеваний и др.).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Целью обследования является установление точного диагноза для выбора метода лечения.

Осмотр аногенитальной области при хорошем освещении (для выявления мелких элементов следует использовать лупу).

Осмотр женщин с использованием зеркала Куско для выявления поражений влагалища и шейки матки.

Меатоскопия — осмотр ладьевидной ямки с помощью отоскопа.

Уретроскопия (при наличии бородавок наружного отверстия уретры) — для определения проксимальной границы поражения уретры (по показаниям — требуется примерно в 5% наблюдений).

Аноскопия — проводится при наличии анальных бородавок (примерно у 30% пациентов).

Проба с 3% раствором уксусной кислоты, после обработки которой пораженных уча- стков элементы, обусловленные ВПЧ, в те- чение нескольких минут сохраняют серо- вато-белую окраску. Метод обладает низкой специфичностью, в связи с чем могут наблюдаться ложноположительные ре-

зультаты при других заболеваниях (вульвовагинит, склератрофический лихен, красный плоский лишай, псориаз, баланопостит, экзема, генитальный герпес). Однако проба с уксусной кислотой помогает уточнить границы поражения перед проведением биопсии или хирургического ле- чения.

Гистологическое исследование рекомендуется для проведения дифференциальной диагностики атипичных поражений во всех случаях, когда доброкачественная природа папулезных или пятнистых элементов вызывает сомнение, при локализации кондилом на шейке матки, при новых множественных остроконечных бородавках у лиц старше 35—40 лет.

Цитологическое исследование образцов шейки матки.

Кольпоскопическое исследование. Консультирование у специалистов: пе-

диатр, гинеколог, дерматовенеролог, аку- шер-гинеколог, уролог, проктолог, ЛОР.

Пациентов с аногенитальными бородавками необходимо обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с физиологическими состояниями:

Óмужчин — с папулезным ожерельем полового члена: наблюдается у подростков

èхарактеризуется наличием 1—2 рядов отдельных папул диаметром 1—2 мм с локализацией по окружности венца головки полового члена и/или около уздечки крайней плоти. В отличие от кондилом папулы не сливаются, имеют гладкую поверхность; сосудистый рисунок отсутствует.

Óженщин — с микропапилломатозом малых половых губ — вариантом нормы, который характеризуется наличием симметрично расположенных на внутренней поверхности малых половых губ и области преддверия влагалища несливающихся папул правильной формы.

Сальные железы, расположенные в области крайней плоти и вульвы, у здоровых лиц также могут ошибочно расцениваться как множественные бородавки в виде папул.

Кроме этого, дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кератоз.

Клинические рекомендации

Выбор метода лечения зависит от морфологии и распространенности аногенитальных бородавок. В настоящее время не существует метода лечения, который приводит к полной элиминации вируса из организма и гарантирует отсутствие рецидивов заболевания, частота которых составляет 20—30%.

Больные должны быть информированы о своем заболевании, результатах и возможных осложнениях лечения.

Амбулаторное лечение

Имиквимод (5% крем) 3 р/нед перед сном (утром препарат смывается с мылом), у мужчин — 12 нед, у женщин — 8 нед; Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% р-р) 2 р/cут 3 дня с перерывом 3— 7 суток (всего 1—4 курса).

Если после 4 курсов лечения бородавки излечить не удалось, следует сменить метод терапии. При локализации бородавок на половом члене удобнее использовать 0,5% р-р, в области вульвы и ануса — 0,15% крем.

Лечение в медицинском учреждении

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) 80— 90% р-р каждые 1—2 нед.

При избыточном количестве нанесенного препарата или нанесении на здоровую ткань для нейтрализации ТХУ используется бикарбонат натрия. Наибольшая эффективность ТХУ отмечается при небольших остроконечных или папулезных бородавках по сравнению с его применением при больших или ороговевших поражениях.

Используются также:

хирургическое лечение;

электрокоагуляция;

ÑÎ2 — лазерная хирургия;

криодеструкция;

неспецифическое хирургическое лече- ние (circum cisio).

Ошибки и необоснованные назначения

При беременности подофиллотоксин противопоказан.

С осторожностью следует применять ТХУ в связи с возможным образованием глубоких язв и рубцов.

Оценка эффективности лечения

Больных следует убедить, что, несмотря на длительность лечения (1—6 мес) и наличие высокого риска развития рецидивов, в конечном счете возможно достижение полного клинического выздоровления.

Необходимо использование презервативов до полного излечения при половых контактах с новыми партнерами (постоянные половые партнеры, как правило, уже инфицированы).

Лицам, имеющим половые контакты с больными в течение предшествующих 6 месяцев, необходимо провести обследование на ИППП.

Литература

1.Czeizel A., Rockenbaner M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Brit J Obstet Gynecol 1998; 105: 327.

2.G.von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R. Barrasso, A. Schneider. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000; 76: 162—168.

3.G. von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R. Barrasso, A. Schneider. European guidelines for the management of anogenital warts. Inf J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 40—47.

4.Ingram D.L., Evereti V.D., Lyna P.R. et al. Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated

for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 1992;

11: 945—50.

5.Taylor CA, Keller ML, Egan JJ. Advice from affected persons about living with human papillomavirus infection. Image J Nurs Sch 1997; 29: 27—32.

6.Gollnick H, Barraso R, Benninghoff B, et al. Safety and efficacy of imiguimod 5% cream in uncircumcised males with fore- skin-associated genital warts. [Poster No P711] EADV. 8th Congress of the European

Academy of Dermatology and Venerology, 29 September — 3 October 1999.

7.Gross G, Rogosinski T, Schofer H, et al Recombinant interferon-beta gel as an aduvant in the treatment of recurrent genital warts: results of a placebo-controlled double blind study in 120 patients. Dermatology 1998;196: 330—4.

8.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. М., 1988, 188 с.