Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани. Спина, боковая поверхность грудной клетки вблизи подмышечной впадины и подмышечная впадина являются местами наиболее частого роста липом, хотя липомы встречаются и во внутренних органах.

Этиология

Возбудителями гнойного процесса чаще всего являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis).

Патогенез

Частое травмирование подкожных липом (тесная одежда, массаж и пр.) может привести к нагноению.

Микроорганизмы могут проникнуть через поврежденную кожу или эндогенно из других очагов инфекции.

Клинические рекомендации

В связи с высоким риском нагноения показано оперативное лечение липомы до развития гнойно-воспали- тельного процесса. С целью предупреждения рецидива подлежит удалению весь узел вместе с капсулой. Радикальности необходимо придерживаться и в случаях нагноения липомы.

Операцию заканчивают тампонадой с мазями на ПЭГ основе:

Диоксиколь;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

метилурацил/тримекаин; Хинифурил 0,5%.

После ликвидации воспалительного процесса, заполнения раны грануляциями накладывают первично отсроченные или ранние вторичные швы с дренированием. На швы накладывают повязку с 1% повидон-иодом или иодопироном, иодовидоном.

Системная антимикробная терапия при своевременном и радикальном хирургическом лечении не требуется.

При невозможности проведения адекватного хирургического лечения

Внутрь 3—5 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут; Цефадроксил по 1 г 2 р/сут; Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут.

нарастающая, пульсирующая, лишающая сна боль.

Отечность выявляется на тыльной стороне пальца, т. к. там более подвижная клетчатка, и туда направляется лимфати- ческий отток. При кожном панариции и паронихии покраснение кожи более выражено, чем при глубоких формах панариция.

В ряде случаев местный воспалительный процесс сопровождается лимфангиитом и подмышечным лимфаденитом, зна- чительным ухудшением общего состояния пациента, повышением температуры тела, ознобом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Характерная клиническая картина позволяет в большинстве случаев сразу поставить правильный диагноз. Для исключения вовлечения в гнойный процесс костей и суставов пальца выполняют рентгенологи- ческое исследование. Однако рентгенологически только через 10—14 дней можно обнаружить деструкцию костной ткани, что не является основанием для отсрочки операции.

Клинические рекомендации

Лечение панариция только оперативное. Исключение составляет неосложненная паронихия, когда в первые сутки можно ликвидировать воспалительный процесс повязками с мазями на ПЭГ основе, физиотерапевтическими процедурами. При других формах панариция выжидательная, консервативная тактика чаще всего приво-

дит к распространению гнойного процесса на другие отделы кисти, предплечье, формированию костного или костно-суставно- го панариция. В результате неправильного лечения панариция возможно развитие сепсиса. Большое значение имеет оперативный доступ, позволяющий достаточно полно удалить некротические ткани, оценить состояние тканей в глубине раны, степень распространения гноя по сухожилиям, установить дренаж в наиболее функционально выгодном месте.

Можно считать необоснованным применение устаревших антисептиков и ЛС для местного лечения панариция (линимент по А.В. Вишневскому, ихтиоловая мазь, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и др.), поскольку в последние 15—20 лет в клиническую практику внедрены более эффективные ЛС:

Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Клиндамицин по 300 мг 3—4 р/сут;

Линкомицин по 500 мг 3 р/сут. В/м 3—5 сут:

Цефазолин по 1 г 2 р/сут. Мази на ПЭГ основе:

Поливинилпирролидонйод/калия

йодид;

Хлорамфеникол/метилурацил;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

метилурацил/тримекаин; Хинифурил мазь 0,5%.

Антисептики: Диоксидин 1%;

Поливинилпирролидонйод/калия

йодид; Поливидон-йод.

Парапроктит

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Гентамицин

Антисептики и раневые покрытия

Диоксиколь

Сульфаниламид/Аминитрозол

Линкозамиды

Клиндамицин

Нитроимидазолы

Метронидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Амоксиклав

Аугментин

Медоклав

Сульфаниламиды

Мафенид

Хиноксалины

Диоксидин

Хинолоны и фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефоперазон/сульбактам

Сульперазон

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

Парапроктит — гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки при проникновении инфекции в параректальную клетчатку из просвета прямой кишки.

Классификация

В России принята относительно простая и удобная в практическом отношении классификация парапроктита:

по этиологическому признаку — банальный, специфический è посттравматический; по активности воспалительного процесса — острый,

инфильтративный è хронический (свищи прямой кишки);

по локализации гнойников, инфильтратов, затеков —

подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный;

по расположению внутреннего отверстия свища —

передний, задний, боковой;

по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — интрасфинктерный (подкожно-подслизис- тый), транссфинктерный, экстрасфинктерный

(I—IV степени сложности).

Этиология

Заболевание вызывает смешанная микрофлора. Часто выделяются E. coli, S. aureus, Streptococcus spp., не исключена роль анаэробной микрофлоры.

При преобладании анаэробных микроорганизмов могут развиться газовая флегмона клетчатки таза, гнилостный парапроктит с исходом в анаэробный сепсис.

Патогенез

Возбудители могут попасть в параректальную клет- чатку через трещины, расчесы, из фурункулов, очагов пиодермии вокруг анального отверстия.

Проникновение микроорганизмов возможно при повреждении слизистой оболочки прямой кишки (клизмы, огнестрельные ранения, переломы костей таза), из воспаленных геморроидальных узлов, из хронических трещин слизистой оболочки ануса.

Парапроктит является довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и прямокишечной формы болезни Крона.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание начинается остро, с появления интенсивных болей в области прямой кишки, повышения температуры тела. Из-за болей нарушаются дефекация, мо- чеиспускание.

Сбоку от анального отверстия формируется плотный инфильтрат с выраженной гиперемией кожи. Впоследствии кожа над инфильтратом приобретает синюшный оттенок и истончается. Возможен самостоятельный прорыв наружу большого количе- ства зловонного гноя.

Больные при этом отмечают некоторое облегчение, температура тела снижается, но впоследствии вновь нарастает интоксикация и клинически выявляется распространение гнойного процесса.

Многообразие начальных клинических проявлений парапроктита обусловлено локализацией воспалительного процесса.

Клинические рекомендации

Лечение только оперативное, в стационарных условиях, под общим обезболиванием.

Все современные методы хирургического лечения парапроктита направлены на ликвидацию острого гнойно-некротическо- го процесса и предупреждение формирования свищей прямой кишки.

После вскрытия гнойного очага, удаления некротических тканей, обработки 3% раствором перекиси водорода операционную рану рыхло тампонируют с мазями на ПЭГ основе. В связи с участием анаэробных микроорганизмов в этиологии парапроктита необходимо использовать:

Мафенида ацетата мазь 10%;

Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь); Мази, содержащие нитазол (нитацид, стрептонитол).

Для санации прямой кишки и обработки множественных гнойных свищей показан пенообразующий аэрозоль (нитазол).

Местное лечение парапроктита с использованием линимента по А.В. Вишневскому, ихтиоловой мази, 10% раствора хлорида натрия нецелесообразно.

После ликвидации острого воспалительного процесса показано введение в прямую кишку тампонов с маслом милиацил.

Высокий риск распространения гнойного процесса на близлежащие ткани и генерализации инфекции требует назначения антимикробных ЛС до хирургического лече- ния, сразу после установления диагноза, и продолжать их применение в течение нескольких дней после операции.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г Цефотаксим по 2 г (или цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут) + Метронидазол по 500 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 7—10 ñóò:

Клиндамицин по 600 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут

Своевременно выполненная операция, целенаправленная общая и местная антимикробная терапия в настоящее время в большинстве случаев позволяют улуч- шить прогноз, быстро ликвидировать острый гнойный процесс и предупредить осложнения заболевания.