Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

РФТ тяжелой или осложненной рожи

3 р/сут 14 сут и более: Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г или внутрь по 625 мг; Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г; Цефотаксим в/в по 1 г ± метронидазол по 500 мг.

14 сут и более:

Цефепим в/в по 1 г 2 р/сут ± Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефтриаксон в/в 1 г 1 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Местно: Поливидон-йод;

Поливинилпирролидонйод.

При буллезно-некротической форме рожи часто образуются обширные дефекты

кожного покрова, и создается опасность генерализации инфекции. С лечебной и профилактической целью делают перевязки с мазями на ПЭГ основе.

Не утратили значения различные физиотерапевтические методы, хотя достоверных данных об их влиянии на инфекцию нет. К ним относятся УФО, аппликации озокерита, парафиновые аппликации, лазеротерапия.

После лечения булезно-некротической рожи часто остаются различной вели- чины дефекты кожи. Для ускорения эпителизации целесообразно продолжить лечение под повязками с маслами (милиацил), пенообразующими аэрозолями (диоксизоль, гентазоль) и раневыми покрытиями (альгимаф, гентацикол).

Указатель описаний ЛС

Антисептики и раневые покрытия

Диоксиколь

Мирамистин

Мирамистин/Ультрализин Поливидон-йод Поливинилпирролидонйод/ калия йодид Сульфаниламид/Аминитрозол

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграни- чению.

Флегмона имеет тенденцию к распространению и чаще всего возникает в результате неправильного введения ЛС или нарушения асептики.

Параартикулярные флегмоны развиваются после внутрисуставного введения гормональных или обезболивающих препаратов. Флегмона может сформироваться при экстравазальном попадании ЛС.

Запоздалая диагностика таких осложнений может привести к развитию обширных гнойных процессов с тенденцией к генерализации инфекции, формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).

Процент тяжелых последствий флегмон практиче- ски одинаков и в хирургических стационарах, и в ам- булаторно-поликлинических учреждениях — 15,2 и 15,6% соответственно.

Клинические признаки и симптомы

Обычно флегмона формируется в подкожной клетчатке как наиболее подверженной травмам и инфицированию, но может образоваться и в мышцах, в забрюшинной клетчатке, вызывая некроз и расплавление тканей. Клинически это сопровождается значительным ухудшением состояния пациента, нарастанием клини- ческих проявлений интоксикации. Повышается температура тела, возникают ознобы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обычно диагностика флегмоны не представляет особых трудностей, т. к. клиниче- ские проявления типичны для местного острого воспалительного процесса — резко болезненная локальная припухлость в виде плотного инфильтрата с покраснением кожи над ним.

В сомнительных случаях показана диагностическая пункция толстой иглой в центре инфильтрата. Этот прием более ценен при обследовании пораженной области с помощью ультразвуковой аппаратуры.

На гнойный процесс могут указать и характерные изменения крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево).

Глубокие субфасциальные и межуточ- ные флегмоны распространяются по анатомическим образованиям и фасциям. Местные воспалительные изменения часто бывает сложно оценить объективно. Для решения диагностических задач в этих случаях необходимы инструментальные методы исследования (рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование), которые позволяют визуализировать очаг поражения.

Клинические рекомендации

При тяжелом течении, прогрессировании флегмоны показана госпитализация в хирургический стационар для экстренного

оперативного лечения.

Цель госпитализации:

проведение комплексной терапии, направленной на предупреждение генерализации инфекции;

радикальное оперативное вмешательство под адекватным обезболиванием;

тщательная санация полости флегмоны.

Дренирование послеоперационной раны перчаточной резиной или марлевым тампоном с гипертоническим раствором хлорида натрия в подобной клинической ситуации недопустимо ввиду неэффективности. Заполнение полости флегмоны растворами с антибиотиками также нерационально, поскольку быстро нарастает устойчивость к антибиотикам, а клиническая эффективность такого лечения сомнительна.

При флегмонах на плече и на голени в результате высокого внутритканевого давления в замкнутом фасциальном пространстве возможно поражение нервов вследствие сдавления. В этих случаях показана фасциотомия для декомпрессии фасциального ложа.

При флегмонах необходима экстренная операция, поэтому антимикробную терапию в первые 2—3 сут назначают эмпирически, а в последующем корректируют лечение в соответствии с данными бактериологиче- ского исследования материала из гнойного очага и чувствительности выделенных микроорганизмов к антимикробным ЛС.

РФТ локального гнойного процесса

3 р/сут 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг или в/в по 1,2 г.

В/в, в/м 3—5 сут: Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут; Цефотаксим по 2 г 3—4 р/сут.

РФТ осложненного течения флегмоны

Â/â 5—10 ñóò:

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут (после — внутрь в той же дозе) ± Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400мг 2 р/сут (после —

внутрь в той же дозе) ± Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут

(после — внутрь по 750 мг 2 р/сут) ± Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

При неэффективности лечения и прогрессировании гнойно-воспалительного процесса:

В/в 3 р/сут: Имипенем 0,5 г; Меропенем 0,5 г.

При выявлении P. àeruginosa целесообразно присоединение к фторхинолонам аминогликозидов с учетом чувствительности или назначение антипсевдомонадных цефалоспоринов:

В/в 3 р/сут: Цефоперазон 2 г; Цефтазидим 2 г.

Местная терапия

Тампонада послеоперационной раны с мазями на ПЭГ основе.

При процессе, вызванном аэробными грамположительными или грамотрицательными микроорганизмами:

Диоксиколь; Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Хлорамфеникол/метилурацил;

Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/

метилурацил/тримекаин; Повидон-йод мазь.

При процессе, вызванном неклостридиальной анаэробной инфекцией:

Диоксидиновая мазь 5%; Сульфаниламид/аминитрозол мазь; Стрептонитол мазь.

Антисептики:

Диоксидин 1%; Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Поливидон-йод; Мирамистин 0,01%; Поливидон-йод.

При своевременном оперативном вмешательстве, дополненном адекватной общей и местной антимикробной терапией, исход заболевания благоприятный.

С целью усиления лизиса некротических тканей целесообразно использовать следующие мази с ферментами:

Мирамистин/ультрализин мазь; Протеаза С/гентамицин/ эритромицин мазь.

После ликвидации острого гнойного процесса, заполнения раны грануляциями необходима пластика раны местными тканями, что значительно сокращает сроки нахождения пациента в стационаре, предупреждает реинфицирование госпитальной флорой.

Указатель описаний ЛС

Антисептики и раневые покрытия

Диоксиколь

Поливинилпирролидонйод/ калия йодид

Фурункул — острое гнойное заболевание, связанное с развитием инфекции в выводных протоках сальных желез и волосяных мешочков.

Карбункул — слияние нескольких фурункулов.

Этиология

Линкозамиды

Клиндамицин

Линкомицин

Нитрофураны

Хинифурил

Другие антибактериальные ЛС местного действия

Хлорамфеникол/Метилурацил 927 Хлорамфеникол/ Сульфадиметоксин/ Метилурацил/Тримекаин 928

Инфекционный процесс может развиваться вследствие:

нарушения гигиенического режима;

постоянных микротравм кожи;

частого загрязнения кожи веществами, закупоривающими выводные протоки сальных желез;

истощения, авитаминоза, снижения иммунитета в результате как основного заболевания, так и терапии цитостатиками, лучевой терапии;

повышенной потливости.

Наиболее частая локализация фурункулов — лицо, шея, спина, ягодицы, предплечья.

Клинические признаки и симптомы