Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Пролежни

Указатель описаний ЛС

Антисептики и раневые покрытия

Диоксиколь

Пролежни — дистрофические или язвенно-некро- тические изменения тканей, возникающие у лежа- чих, ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению.

Затем происходят нагноение тканей, формирование глубокого некроза, поражающего не только кожу и подкожную клетчатку, но и поверхностные фасции, мышцы, костные структуры. Очень часто некротический процесс идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх. Иногда пролежни долго пытаются лечить смазыванием поврежденной кожи раствором перманганата калия. В этом случае сверху формируется плотный "панцирь", создающий благоприятные парниковые условия для размножения анаэробной флоры в глубине тканей.

Клинические рекомендации

Успех лечения пролежней в самом начале предопределен профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение как формирования новых пролежней, так и их нагноения.

Прежде всего, необходимо устранять постоянное давление на определенные точки тела путем многократного переворачивания пациента. Его необходимо укладывать на абсолютно ровную жестковатую поверхность, покрытую тщательно расправленными простынями.

Не следует подкладывать клеенки, резиновые надувные круги, т. к. все это вызывает сдавление тканей, нарушает микроциркуляцию.

Хороший клинический эффект достигается при использовании специальных противопролежневых матрасов.

Кожные покровы крестца и копчика, лопаток, позвоночника, локтей, пяток, области бугров пяточных костей, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вертелов (проблемные точки пациента) ежедневно обрабатывают камфорным спиртом.

Гиперемированные участки обрабатывают следующими растворами иодофоров, хорошо проникающими через кожу в подкожную клетчатку и подавляющими рост патогенных микроорганизмов в глубине тканей:

2р/сут: Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Поливидон-йод; Моксифлоксацин.

При отсутствии клинических признаков сепсиса

4 р/сут 5—10 сут: Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5 г;

3 р/сут 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат сначала в/в по 1,2 г, затем внутрь по 625 мг; Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г; Цефотаксим в/в по 2 г + Метронидазол в/в или внутрь по 500 мг.

При развитии сепсиса

В/в 3 р/сут 7—14 сут: Имипенем по 0,5 г; Меропенем по 0,5 г; Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол по 0,5 г.

В/в 2 р/сут 7—14 сут: Цефоперазон/сульбактам по 2 г;

7—14 ñóò:

Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут + Метронидазол внутрь по 500 мг 3 р/сут;

Моксифлоксацин в/в по 400 мг 2—3 р/сут, затем внутрь по 750 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Äëÿ местного лечения пролежней необходимо использовать мази с высокой осмотической активностью, широким антимикробным спектром, направленным как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы:

Диоксидиновая мазь 5%; Диоксиколь мазь;

Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Поливидон-йод; Мафенида ацетата мазь 10%; Нитацид мазь.

При обнаружении трудноотделяемых некротических тканей показано использование повязок с ферментными мазями:

Мирамистин/ультрализин;

Протегентин.

Применение мазей, кремов на жировой основе (солкосериловая мазь, метилурациловая мазь 10%, линимент по А.В. Вишневскому, синтомициновая, стрептоцидовая, эритромициновая мази) не оправдано, т. к. все эти ЛС не соответствуют требованиям лечения первой фазы раневого процесса.

После отторжения некротических тканей для ускорения заполнения дефекта грануляциями полости пролежня необходимо использовать современные ЛС, усиливающие регенераторный процесс:

Мази с невысокой осмотической активностью (сульфаниламид/ аминитрозол, диоксидин/ метилурацил) — раневые покрытия (альгимаф, гентамицин, фуразидин на

коллагеновой основе, хитозан/ фуразидин/анилокаин); Пенообразующие аэрозоли (гидроксиметилхиноксилиндиоксид/ тримекаин, гентазоль, нитазол); Масла (мелиацил).

После проведения комплекса общеукрепляющей терапии показано оперативное лечение — пластика раны либо местными тканями, либо свободным перфорированным лоскутом.

Кроме стрептолизинов, патогенные стрептококки продуцируют ферменты гиалуронидазу, стрептокиназу, протеазу, фосфатазу и стрептодорназу В, которые по механизму действия относятся к деполимеразам. Они способны расщеплять гиалуроновую кислоту и усиливать процессы фибринолиза в организме (геморрагиче- ские формы рожи).

Стрептококк группы А выявляется приблизительно в 91% случаев неосложненной рожи. При осложненных формах выделяют, как правило, стафилококк, синегнойную палочку и анаэробную микрофлору (Bacteroides spp.). Стрептококк выделяется лишь в 8—12% таких случаев.

Различие состава микроорганизмов во многом предопределяет тактику общей и местной антимикробной терапии.

Клинические признаки и симптомы

Клинические диагностические критерии:

острое начало заболевания с выраженными симптомами интоксикации (93%);

головная боль (96,2%);

общая слабость (85,6%);

озноб (78,5%);

рвота, тошнота (26—34,8%);

лихорадка с быстрым повышением температуры до 39îÑ è âûøå (100%);

опережающее развитие симптомов интоксикации и лихорадки (за несколько часов и даже за 1—2 сут) до местных проявлений болезни (62%);

воспалительный процесс чаще на нижних конечностях (60—70%), на лице (20— 30%), на верхних конечностях (4—7%);

региональный лимфаденит (70%);

отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.

Âсоответствии с современной клиниче- ской классификацией по характеру местных проявлений различают следующие формы рожи:

эритематозная;

эритематозно-буллезная;

эритематозно-геморрагическая;

буллезно-геморрагическая.

По местным проявлениям случаи с присоединившейся флегмоной (так называемая флегмонозная рожа), а также случаи с развитием некроза кожи ("некротическая", или "гангренозная" рожа) инфекционисты рассматривают как осложнения болезни, а хирурги используют термин "буллез- но-некротическая форма рожи".

В стационарах наиболее часто встреча- ется эритематозно-геморрагическая рожа (48,8%), буллезно-геморрагическая (46%) и эритематозная (только 5,2% случаев). Оче- видно, эритематозную рожу чаще лечат в домашних условиях.

Клинические рекомендации

Лечение рожи комплексное, с учетом формы заболевания, рецидивности, выраженности интоксикации, а также возраста пациента.

Большинству пациентов с рожистыми заболеваниями показано лечение в стационарных условиях. Это относится в первую очередь к пациентам с эритематозно-бул- лезной, эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей, а также к детям и пациентам пожилого возраста.

РФТ неосложненной рожи

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/ì:

Бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД 1 р/2 нед; 4 р/сут 10—14 сут:

Бензилпенициллин в/м или в/в по 1— 2 млн ЕД; Феноксиметилпенициллин внутрь по 0,5 г.

При аллергии к бета-лактамам:

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 10—14 сут: Азитромицин 250 мг 1 р/сут;

Кларитромицин по 250 мг 2 р/сут; Клиндамицин по 300 мг 3—4 р/сут; Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут; Эритромицин по 250 мг 4 р/сут.

10—14 ñóò:

Линкомицин внутрь или в/в, в/м по 600 мг 3 р/сут.