Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

кортикостероидных, цитостатических ЛС. Инфекционные осложнения могут развиваться не только в самой послеоперационной ране, но одновременно и в легких, моче- вой системе, печени, костях. Внеоперационная локализация инфекционных осложнений может стать причиной летального исхода. Так, например, летальность при пневмонии, вызванной P. aeruginîsa èëè

Acinetobacter spp., достигает 70%.

Причины возрастания частоты и тяжести гнойной инфекции:

увеличение объема оперативных вмешательств;

широкое использование методов инструментального обследования и лечения (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные и трахеостомические трубки);

отсутствие должного контроля динамики антибиотикорезистентности.

Ведущие возбудители раневой инфекции:

стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);

гемолитические и негемолитические стрептококки;

представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp.);

неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).

облигатные неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P. melaninogenicus).

Общие принципы фармакотерапии

Независимо от происхождения раневого процесса, видового состава микрофлоры ран основным методом лечения является хирургическое, направленное на устранение дефекта тканей, предупреждение нагноения или активное комплексное воздействие на гнойный процесс. Хирургическая тактика включает:

широкое рассечение тканей гнойного очага, вскрытие всех карманов и затеков,

иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел;

использование дополнительных методов обработки раны;

дренирование послеоперационной раны с последующим ее промыванием антисептиками;

лечение послеоперационных ран под повязкой с препаратами для 1 или 2 фазы раневого процесса;

лечение ран в условиях абактериальной среды;

раннее закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики.

Между хирургической обработкой "свежей" и гнойной раны есть некоторые различия, т.к. обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики.

Исход заболевания во многом предопределяется не только своевременностью активного хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и адекватной системной и местной антимикробной терапией, которая чаще всего начинается после выполнения хирургиче- ского вмешательства и основывается на данных бактериологических исследований. В/в, в/м и внутрь применяют антимикробные (в т.ч. противогрибковые) средства, местно — мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе, антисептические растворы (йодофоры и мирамистин), аэрозоли, раневые покрытия, масла. Для профилактики дисбактериоза в некоторых случаях назначают пробиотики.

Эмпирическая системная фармакотерапия

Антимикробная фармакотерапия раневого процесса, осложненного инфекцией, как правило, следует за проведением хирурги- ческого этапа лечения. Тяжесть течения инфекционного процесса, выраженность интоксикации вынуждают назначать антимикробные ЛС эмпирически. В экстренных ситуациях при выборе антибиотика можно ориентироваться на следующие характеристики раневой инфекции:

локализация;

характер раневого отделяемого;

распространенность.

дополняется местным лечением под повязками с ЛС, соответствующими фазе раневого процесса, обладающими антимикробной активностью:

антисептики: йодофоры (комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном), на активность которых не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей, мирамистин (антисептик из класса поверхност- но-активных веществ)

мази на ПЭГ-основе — левомеколь, левосин, диоксиколь,1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нитацид, стрептонитол, лавендула и др., — применяют под повязками для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в первой фазе раневого процесса.

биологически активные дренирующие сорбенты с гелевином, диоксидином, протеолитическими ферментами (террилитин, коллагеназа).

ферментные препараты.

После купирования острого гнойного процесса, исчезновения симптомов интоксикации, подтвержденного как клиниче- ски, так и лабораторными тестами, возможна отмена системной антимикробной терапии. В этих случаях при местном ле- чении ран на этапе подготовки к оконча- тельному закрытию швами или пластикой используются:

биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местноанестезирующим действием;

колагеносодержащие раневые покрытия;

раневые покрытия на основе альгинатов;

пенообразующие аэрозоли;

мази с незначительной осмотической активностью;

масла.

Схемы местной терапии

Грамотрицательные бактерии, в частности, синегнойная палочка:

Мафенида ацетат мазь 10%; Нитацид мазь.

Неспорогенная анаэробная инфекция в сочетании с аэробной:

Диоксидин мазь 5%; Диоксиколь мазь; Нитазол гель; Нитацид; Стрептонитол.

Наличие в ране некротически измененных тканей:

Мирамистин/ультрализин мазь; Протогентин мазь.

При отсутствии обильного гноетечения, при выявлении признаков регенераторного процесса на фоне остающихся симптомов воспаления:

Димефосфон 15% р-р; Поливидон йод 1% р-р;

Поливинилпирролидонйод/калия йодид 10% р-р; Поливидон йод/ПАВ р-р.

Умеренно или мало экссудирующие гнойные раны в стадии перехода во вторую фазу раневого процесса, донорские раны во время свободной кожной пластики аутодермотрансплантатом:

Апполо ПАА гелевая повязка; Апполо ПАК гелевая повязка.

Группы риска

К группам риска относят пациентов со следующими формами тяжелого течения раневой инфекции:

сепсис;

перитонит;

гнойный деструктивный панкреатит;

обширные посттравматические и послеоперационные раны мягких тканей;

гангрена.

РФТ посттравматических гнойных ран мягких тканей

Основные ЛС 1-го ряда (схемы лечения):

Â/â:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут +

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

Местно мази: Хлорамфеникол/метилурацил; Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/ метилурацил/тримекаин; Сульфаниламид/аминитрозол.

Местно растворы: Йодофоры; Мирамистин 0,01%.

Альтернативные ЛС 1-го ряда (схемы ле- чения):

Â/â:

Клиндамицин по 600 мг 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут; Левофлоксацин по 500 мг 1—2 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г

3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

3ð/ñóò;

Цефотаксим по 2 г 3 /сут (или Цефтриаксон 2 г 1 р/сут) ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Местно мази: Диоксидиновая 5%; Диоксиколь;

Поливинилпирролидонйод/калия йодид 1%; Мирамистин/ультрализин; Мафенида-ацетата 10%; Диоксидин/метилурацил; Протеаза С/гентамицин/ эритромицин; Стрептонитол; Фузидиновый гель 2%.

Местно раневые покрытия: Фуразидин; Альгинат/фуразидин/анилокаин; Альгимаф; Альгипор; Анашиспон; Гентамицин; Коллахит–ФА.

Местно аэрозоли: Гентазоль; Диоксизоль; Нитазол.

РФТ послеоперационныx гнойныx ран мягких тканей

Раневые инфекции без признаков сепсиса

Основные ЛС 1-го ряда (схемы лечения):

Â/â:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут; Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут (или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут); Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

Местно мази: Мирамистин/ультрализин; Хлорамфеникол/метилурацил; Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/ метилурацил/тримекаин; Протеаза С/гентамицин/эритромицин.

Местно растворы: Йодофоры; Мирамистин 0,01% .

Альтернативные ЛС 1-го ряда (схемы ле- чения):

Â/â:

Клиндамицин по 0,6 г 3—4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут (или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут); Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 4 г 2 р/сут; Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Местно мази: Диоксидиновая мазь 5%; Диоксиколь мазь;

Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Диоксидин/метилурацил мазь; Сульфаниламид/аминитрозол мазь; Фузидиновый гель 2%.

Местно растворы: Диоксидин р-р 1%; Фуразидин р-р 0,1%.

Раневые инфекции с признаками сепсиса

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут ± Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут (или

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут); Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—4 р/сут ± Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут (или

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут); Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Имипинем/циластатинпо0,5 г3—4р/сут; Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут.

РФТ хроническиx гнойныx заболеваний мягких тканей (диабетическая стопа)

Нетяжелое течение без сепсиса:

Â/â:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут; Клиндамицин по 600 мг 3 р/сут+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 4 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Местно мази: Мирамистин/ультрализин; Хлорамфеникол/метилурацил; Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/ метилурацил/тримекаин ; Протеаза С/гентамицин/эритромицин.

Местно растворы: Йодофоры; Мирамистин 0,01%.

Местно масла: Мелиацил; Облепиховое масло; Шиповника масло.

Тяжелое течение с признаками сепсиса:

Â/â:

Имипинем/циластатин по 0,5 г 3—4 р/сут; Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3— 4 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Местно мази: Диоксидиновая 5%; Диоксиколь; Иодопироновая 1%; Нитацид.

Местно раневые покрытия: Альгитацикол.

Место аэрозоли: Гентазоль; Диоксизоль; Нитазоль.

РФТ посттравматического или послеоперационногоостеомиелита с гнойными ранами мягких тканей

См. статью "Инфекции костей и суставов".

Оценка эффективности лечения

При сохранении признаков инфицирования раны требуется ее ревизия и устранение причин поддержания инфекции — некроти- ческих масс, карманов и пр. Оценка клиниче- ского эффекта антимикробной терапии проводится не ранее чем через 48 часов и не позднее 72 часов от начала противомикробного лечения. Положительный эффект лечения раневой инфекции характеризуется:

уменьшением (исчезновением) лихорадки;

снижением интоксикации;

уменьшением местных признаков инфекционного воспаления.

Необходим также бактериологический контроль качественного и количественного состава микрофлоры ран.