Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Клинические признаки и симптомы

Инфицирование H. pylori у детей, как правило, протекает бессимптомно и сопровождается преходящей гипохлоргидрией. Возможные варианты клинического исхода при острой инфекции достаточно разнообразны. У подавляющего большинства больных развивается бессимптомный неатрофический пангастрит. Дальнейшее течение инфекционного процесса во многом определяется преимущественной локализацией очагов поражения. Так, поражение антрального отдела желудка повышает риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а атрофи- ческие изменения в теле желудка — язвенной болезни и рака желудка. Причины развития инфекции H. pylori по тому или иному варианту не ясны.

Общие принципы фармакотерапии

Согласно мнению экспертов из Европейской группы по изучению H. pylori, терапия, направленная на излечение данной инфекции, показана:

при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь);

при MALT лимфоме и атрофическом гастрите;

больным, перенесшим резекцию желудка по поводу рака, и их ближайшим родственникам.

Терапия, направленная на излечение инфекции H. pylori, целесообразна:

при функциональной диспепсии и на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств;

при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Âотсутствие излечения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни желудка

или двенадцатиперстной кишки в течение 1 года отмечается у ³80% больных, в противном случае частота рецидивирования

не превышает 20%.

Антимикробные ЛС назначают с учетом чувствительности H. pylori.

H.pylori чувствительна к:

бета-лактамным антибиотикам:

— пенициллинам,

— цефалоспоринам,

макролидам;

тетрациклинам;

нитроимидазолам;

нитрофуранам;

фторхинолонам;

рифамицинам.

H.pylori устойчива к:

цефалоспоринам (цефалексин, цефcулодин);

полимиксину;

сульфаниламидам;

триметоприму;

ванкомицину;

хинолонам (за исключением фторхинолонов);

аминогликозидам;

противогрибковым препаратам. Несмотря на то что in vitro H. pylori ÷óâ-

ствительна ко многим антимикробным ЛС, монотерапия любым из них не обеспечивает достаточно полного излечения инфекции. Это может быть обусловлено снижением активности многих ЛС в кислой среде, их недостаточным проникновением в желудочную слизь, а также медленным ростом возбудителя. В результате проведения клинических испытаний были определены эффективные комбинированные схемы лечения.

Помимо антимикробных ЛС, при заболеваниях, вызванных H. pylori, показано применение лекарственных средств, снижающих секрецию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецеп- торов) и обладающих обволакивающим и гастропротективным действием (препараты висмута). Это способствует заживлению очагов поражения и повышению эффективности антибактериальной терапии.

Схемы лечения

Существуют двух-, трех- и четырехкомпонентные схемы лечения инфекции H. pylori.

ЛС выбора (двух- и трехкомпонентные схемы лечения):

Внутрь 14 сут:

Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут; Висмута субцитрат или субсалицилат по 120 мг 4 р/сут; Ранитидина висмута цитрат по 400 мг 2 р/сут; Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут. Внутрь 7 или 14 сут:

Ингибитор протонной помпы: Лансопразол по 30 мг 2 р/сут; Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут; Рабепразол по 10—20 мг 1 раз/сут; Ранитидина висмута цитрат по 400 мг 2 р/сут; Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут;

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут; Метронидазол по 500 мг 2—3 р/сут.

Альтернативные ЛС (трех- и четырехкомпонентные схемы лечения):

Внутрь 14 сут:

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут; Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут; Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут.

Внутрь 14 сут:

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут; Висмута субцитрат или субсалицилат по 120 мг 4 р/сут; Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут.

Внутрь 14 сут:

Ингибитор протонной помпы: Лансопразол по 30 мг 2 р/сут; Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут; Рабепразол по 10—20 мг 1 раз/сут; Метронидазол по 500 мг 2—3 р/сут; Препарат висмута (субцитрат или субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут; Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут.

Выбор препарата, снижающего секрецию соляной кислоты или обладающего обволакивающим и гастропротективным действием, как правило, зависит от его переносимости и стоимости. В недавно опубликованном исследовании было показано, что схемы лечения, включающие ингибиторы протонной помпы, более эффективны.

Оценка эффективности лечения

Неэффективность лечения может быть обусловлена нарушением правил приема препаратов или развитием устойчивости H. pylori к тому или иному антибиотику. Так, устойчивость H. pylori к кларитромицину снижает эффективность терапии на 50%, к метронидазолу — на 30%. В странах Восточной Европы устойчивость к кларитромицину наблюдается в 10%, а к метронидазолу — в 40% случаев. Устойчивость к амоксициллину и тетрациклину встреча- ется редко. При неэффективности основных и альтернативных схем лечения показана биопсия слизистой оболочки пораженного органа с проведением последующего бактериологического исследования (включая определение чувствительности возбудителя к антимикробным ЛС).

Наиболее часто побочные эффекты развиваются вследствие приема препаратов висмута, реже всего — на фоне терапии ингибиторами протонной помпы.

Литература

1.Bazzoli F. Key points from the revised Maastricht Consensus Report: the impact on general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: Suppl 2 : S3—S7.

2.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: ninth informational supplement. Wayne, Pa.: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 1999.

3.Calvet X., Garcia N., Lopez T., Gisbert J.P., Gene E., Roque M. A metaanalysis of short versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:603—9.

4.Coelho L.G., Leon-Barua R., Quigley E.M. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2000;95: 2688—91.

5.Boyanova L., Mentis A., Gubina M., et al. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Eastern Europe. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 388—396

6.Ell C.; Schoerner C.; Solbach W.; Stolte M.; Vieth M.; Ridl W.; Moser W. The AMOR study: a randomized, doubleblinded trial of omeprazole versus ranitidine together with amoxycillin and metronidazole for eradication of Helicobacter

pylori. Eur J Gastroenterol Hepatolol 2001; 13:685—691

7.Buring S.M.; Winner L.H.; Hatton R.C.; Doering P.L. Discontinuation rates of Helicobacter pylori treatment regimens: a meta-analysis. Pharmacotherapy. 1999. 19. 324—332.

Энтерококки при инфекциях кровотока занимают третье место, среди них чаще встречается E. faecium. В основном это ка- тетер-ассоциированный сепсис. Наряду с увеличением частоты энтерококковых инфекций, регистрируется их устойчивость к ванкомицину. Летальность при инфекциях, вызванных ванкомицинрезистентными штаммами энтерококка, достигает 40% и более.

Среди грамотрицательных бактерий, наряду с выявлением P.aeruginosa, Å.coli,

Klebsiella spp., регистрируются инфекции, вызванные A.baumanii, другими псевдомонадами — Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Pseudomonas stutzery. Отмечается рост резистентности этих микроорганизмов ко многим антибиотикам (аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения, антипсевдомонадным пенициллинам, фторхинолонам, в части случаев — к карбапенемам). Частота обнаружения полирезистентных штаммов синегнойной палочки в отделениях гематологии достигает 60%.

Анаэробные инфекции возникают зна- чительно реже, составляя менее 5% случа- ев бактериемии, но часто анаэробы выделяются в ассоциации с другими возбудителями при поражении слизистой полости рта или перианальной области. Среди анаэробов наиболее часто определяются C. perfringens è C. septicum.

В течение последнего десятилетия наблюдается увеличение частоты микотиче- ских инфекций, которые в основном представлены грибами Candida spp. è Aspergillus spp. Одновременно с расширением спектра возбудителей микотических инфекций увеличивается число штаммов грибов, резистентных к системным антимикотическим препаратам, в том числе и к амфотерицину В. Летальность при инвазивных микозах остается высокой. Даже при своевременном назначении противогрибковых препаратов при кандидемии погибает около 40% больных. В тех случаях, когда лечение кандидоза не проводится или ЛС используются поздно, летальность достигает 85%. При аспергиллезе летальность значительно выше, а у пациентов с

сохраняющейся нейтропенией она достигает 100%.

Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, наиболее часто встреча- ются у больных лимфопролиферативными заболеваниями, острыми лейкозами, а также в течение первых 2—3 недель после трансплантации костного мозга. Реактивация вируса простого герпеса наблюдается примерно у 25% больных острым лейкозом.

Реактивация цитомегаловируса может быть у 70% реципиентов аллогенного костного мозга, если не проводится профилактика цитомегаловирусной инфекции. Вероятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается с возрастом больных, при развитии болезни "трансплантат против хозяина", при лечении циклоспорином.

В последнее время возрастает частота микобактериальных инфекций. Наряду с M. tuberculosis выявляются другие виды микобактерий: M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. avium и другие, часто их обнаруживают в ассоциации с иными микроорганизмами. Среди M. tuberculosis отмечается рост резистентности к рифампицину, изониазиду, стрептомицину, в связи с чем все чаще возникает необходимость присоединения к лечению препаратов из группы фторхинолонов.

Патогенез

Снижение числа нейтрофилов у больных после химиотерапии приводит к беспрепятственному размножению микроорганизмов, тяжелому течению инфекционного процесса и его быстрому прогрессированию в отсутствие эффективного лечения. Подобное развитие инфекции происходит на фоне сниженного гуморального (опосредованного В-лимфоцитами) или клеточного (опосредованного Т-лимфоцитами) иммунного ответа.

Клинические признаки и симптомы

Низкий уровень нейтрофилов значительно ослабляет иммунный ответ макроорганиз-