Материал: Farmakologicheskii_774_nadzor

Просьба передать эту форму координатору КМЯ

Дата следующего посещения: день/месяц/год

94 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФАРМАКОНАДЗОРУ ЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Инструкция по заполнению ФОРМЫ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Форма начала лечения заполняется в начале лечения: во время интервью, когда начинается противотуберкулезное лечение и когда пациент включается в программу когортного мониторинга явлений.

Участие пациента

Мониторинг важно начинать в самом начале лечения. Пациентов можно включать в программу мониторинга, если они начинают лечение соответствующими лекарственными средствами впервые или если меняется схема их лечения. Пациентов, ранее получавших противотуберкулезные лекарственные средства, также можно включить в когорту для мониторинга, однако мониторинг следует начинать в начале нового курса лечения.

Пациентов необходимо проинформировать о цели программы мониторинга, и получить их согласие на включение в эту программу. Нельзя включать пациентов в программу мониторинга без их согласия.

ID пациента

Вид идентификации пациента выбирается самой страной.

Клетки для отметки галочкой (√)

Если используются клетки для отметки галочкой (√), в таком случае галочка ставится в соответствующей клетке.

Данные о пациенте Инициалы пациента

Рекомендуется использовать инициалы для ИО и фамилию.

Дата рождения

Если дата рождения неизвестна, необходимо записать возраст пациента (или примерный возраст, если точный возраст неизвестен).

Учреждение, проводящее лечение

Номер карточки пациента

Записывать номер карточки, который используется для идентификации пациента в вашем лечебном учреждении.

Медицинская информация Вес и рост

Записать вес и рост пациента.

Беременность

Если пациентка беременна, необходимо записать ее данные в Регистр беременности, с тем чтобы отслеживать исход беременности.

Показание для лечения

Необходимо отметить, планируется ли использовать противотуберкулезное лечение для пациента с легочным ТБ, внелегочным ТБ, МЛУ-ТБ или для профилактики. Можно отметить сразу несколько клеток.

ТЕКУЩИЕ И ПРЕДЫДУЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Необходимо записать все текущие и предыдущие медицинские состояния для данного пациента. Список таких состояний прилагается: необходимо отметить галочкой (√) все перечисленные состояния, которые имеют отношение к данному пациенту, а также записать текущие и предыдущие медицинские состояния в указанном поле. Необходимо указать дату (или примерное время) наступления каждого состояния, если известно, и указать, исчезло ли это состояние (записав дату в столбце Дата исчезновения) или же оно продолжается (отметить галочкой (√) клетку в столбце Продолжается).

НОВЫЕ ЯВЛЕНИЯ в ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ

Необходимо записать все приведенные ниже типы явлений, которые наступили в течение 30 дней до проведения интервью (до начала лечения):

Все новые явления в связи с состоянием здоровья Все случаи ухудшения или улучшения текущего состояния Состояния, связанные с беременностью, включая:

—Осложнения (напр., гестационный диабет, предэклампсия, риск самопроизвольного аборта)

—Тип родоразрешения (напр., нормальное родоразрешение, кесарево сечение)

—Исход беременности (напр., выкидыш, аборт, мертворождение, живорождённый ребёнок, многоплодные роды).

Для кормящих матерей необходимо записать все явления в связи с состоянием здоровья младенца за тот же период (напр., ‘младенец: понос и рвота’).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Необходимо записать результаты (с указанием единиц измерения) всех лабораторных тестов в ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Перечень обычных тестов прилагается; информация о возможных дополнительных тестах может быть записана в строках «Другое».

96 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПО ФАРМАКОНАДЗОРУ ЗА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Лекарственные средства, включая традиционные, полученные в ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ

Необходимо записать информацию обо всех лекарственных средствах, в том числе традиционных, получаемых по рецепту или без рецепта, лекарственных травах и добавках, полученных в ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. В столбце «Дозировка» указать единицы измерения. Если лекарственное средство назначается в виде комбинированного препарата с фиксированной дозой (КФД), в одной таблетке или в упаковке с разными блистерами, необходимо записать количество полученных пациентом лекарственных форм (ЛФ).

Все новые лекарственные средства (АРТ и другие), назначенные во время данного интервью

Необходимо записать все данные обо всех лекарственных средствах, назначенных во время данного интервью.

Приложение 7. Форма анализа лечения

98