Назвать виды медицинских экспертиз.
Понятие о трудоспособности и нетрудоспособности, видах нетрудоспособности, медицинском и трудовом прогнозе.
Назвать порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в ЛПУ.
Указать правила выдачи листка нетрудоспособности при различных видах временной нетрудоспособности.
Назвать виды, состав, функции МСЭК
Назвать порядок проведения экспертизы стойкой нетрудоспособности в МСЭК.
Указать виды и основные причины стойкой нетрудоспособности.
Назвать основные медицинские документы, функционирующие в МСЭК.
Системы здравоохранения.
Понятие о «страховой медицине», «страховании» и «медицинском страховании».
Место медицинского страхования в системе страхования. Основные отличия обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования.
Организационные основы обязательного и добровольного медицинского страхования.
Опыт страхования здоровья в некоторых странах мира (Германии, Франции, США).
Медицинское страхование в Российской Федерации.
Цель лекции: формирование у студентов знаний об организационных основах медицинского страхования и его особенностях в различных странах.
Современная цивилизация не обладает совершенной системой охраны здоровья человека. Об этом свидетельствует ряд важных фактов: невысокая и имеющая тенденцию к сокращению средняя продолжительность жизни человека, высокая общая и младенческая смертность населения в отдельных частях и регионах земного шара, наличие признаков раннего постарения современного человека, появление новых болезней, высокий уровень или рост отдельных классов болезней, выход на передовые позиции болезней раннее (в 18-19 веках) редко встречавшихся, увеличение болезней, протекающих в стертых, аномальных и тяжелых формах, множественность болезней у одного индивида, уменьшение доли людей абсолютно здоровых, постепенное усиление процесса воспроизводства неполноценного поколения. Все это достаточно красноречиво подчеркивает низкую эффективность существующих мер охраны здоровья людей как со стороны профилактической, так и клинической медицины.
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания населения сложились несколько систем экономического функционирования здравоохранения:
- государственная,
- страховая,
- частная,
- смешанная (многоукладная).
Каждая модель соответствует времени, месту, политическим, социально-экономическим и другим реалиям. Как правило, каждые 10 лет страны вносят изменения в свои модели здравоохранения, ведут поиск новых стратегий развития в системах охраны здоровья.
Однако каждая базовая система здравоохранения имеет свои достоинства и преимущества, а также свойственные ей изначальные недостатки. Базовые системы здравоохранения создаются на основе ключевых организационных принципов, которые с одной стороны их характеризуют, а с другой стороны отличают от других систем.
часто называется системой английского лорда Бевериджа по имени ее основателя. Поэтому, родиной этой системы фактически является Англия, она характеризуется следующими параметрами:
это общественная система, основанная на полном государственном обеспечении и направленная на равноправное и равнозначное медицинское обслуживание всех слоев населения;
жестко централизованная отраслевая система управления;
одноканальный механизм финансирования через государственный бюджет;
единое централизованное планирование медицинской отрасли;
моноукладная экономика здравоохранения, основанная на всеобщей государственной собственности;
отсутствие конкуренции в области оказания медицинских услуг;
нормированная оплата труда медицинских работников;
бесплатность медицинского обслуживания;
широкая доступность медицинской помощи;
экономное расходование ресурсов здравоохранения по нормам и нормативам;
контроль за качеством медицинского обслуживания со стороны государственных органов;
минимально необходимый спектр медицинских услуг;
широкий приоритет профилактики и основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой;
равномерное поступательное развитие инфраструктуры медицинской отрасли;
эффективное управление и результативность деятельности в экстремальных ситуациях развития общества.
Как видно, государственная система здравоохранения имеет ряд преимуществ, которые обладают первостепенным значение для общества. Такими в частности являются следующие характеристики системы: управляемость, надежная (бюджетная) система финансирования, равномерное развитие сети, бесплатность и доступность, широкий приоритет профилактики и основных видов медицинской помощи. Эти качества делают данную систему достаточно популярной при построении социального общества, так как выступают средством социальной защиты широких слоев населения.
Однако государственной системе здравоохранения изначально свойственны недостатки следующего порядка:
слабые стимулы для увеличения объема, расширения спектра и повышения качества медицинских услуг;
слабая связь между объемом, качеством медицинских услуг и величиной заработной платы медицинских работников;
монополия государства на медицинские услуги;
ограничение государственных расходов на охрану здоровья;
отсутствие условий для формирования конкурентной среды в области оказания медицинских услуг;
авторитарное руководство отраслью по всей управленческой вертикали;
недостаточный уровень гарантии качества медицинских услуг и комфортности медицинского обслуживания пациентов;
недостаточный учет пожеланий пациентов;
наличие неравенства в получении медицинских услуг высокого качества;
дефицит медицинских услуг высокого качества;
высокая инертность системы и служб к вопросам медицинских инноваций.
Государственная система – это общественная система, основанная на полном государственном обеспечении (одноканальный механизм финансирования через государственный бюджет) и направленная на равноправное, равнозначное и бесплатное медицинское обслуживание всех слоев населения. Эффективно работает при условии достаточных ресурсов страны, а именно: Англии, Канаде, Скандинавских странах. Поэтому в этих странах общественная система здравоохранения играет ведущую роль в охране здоровья населения.
Популярность этой системы обусловлена тем, что эта система вобрала в себя ряд лучших качеств государственной и частной систем здравоохранения. Ключевыми характеристиками страховой системы здравоохранения являются следующие:
это рыночная система здравоохранения, основанная на страховании здоровья человека;
осуществляется посредством 3-х типов страхования: государственного, частного и смешанного;
организуется на основе 2-х видов страхования: обязательного и добровольного;
виды медицинской помощи включаются в систему страхования посредством законов или договоров между страховщиками и страхователями;
демократичная децентрализованная система управления медицинской отраслью;
финансирование системы здравоохранения осуществляется из страховых источников по одно- или многоканальному механизму;
наличие мягкой конкуренции на рынке медицинских услуг;
наличие выраженной связи между доходами (заработной платой) производителей медицинских услуг и объемом и качеством медицинского обслуживания;
эффективный механизм контроля за качеством медицинских услуг, основанный на юридических и финансово-экономических действиях страховщика и страхователя;
опосредованный, экономически выгодный для всех субъектов страховой системы здравоохранения механизм оплаты за медицинские услуги;
наличие стимулов у производителей для расширения спектра, объема и качества медицинских услуг;
достаточный уровень гарантии объема и качества медицинских услуг;
гарантированная доступность медицинской помощи для широких слоев населения;
система выполняет роль социальной защиты населения;
многоукладная собственность медицинской инфраструктуры;
деятельность системы осуществляется на основе законодательного или договорного взаимодействия страхователя, страховщика, производителя медицинских услуг, арбитражной и перестраховочной служб.
Как следует из перечня ключевых параметров, страховая система здравоохранения имеет ряд выраженных достоинств, которые делают эту систему достаточно популярной в современном обществе. К таким качествам, прежде всего, следует отнести следующие: рыночный характер системы с функцией социальной защиты человека (социальная рыночная система здравоохранения), экономически выгодный и мягкий опосредованный механизм оплаты медицинских услуг, гарантированный обязательный объемом и уровень качества медицинских услуг, наличие стимулов для расширения спектра и объема медицинских услуг и повышения их качества, эффективный механизм контроля за качеством медицинских услуг, наличие связи между доходами медицинских работников и объемом и качеством медицинских услуг, мягкая конкуренция на рынке медицинских услуг, стимулирующая развитие системы и предупреждающая необоснованное разрушение медицинской отрасли.
Следовательно, в условиях рыночной системы хозяйствования как социальной, так и, особенно, либеральной направленности, страховая система здравоохранения способна не только не усугублять социально-экономическое положение человека, а даже гарантировать ему достаточный объем медицинской помощи. Именно по этой причине, прежде всего, страховая медицина столь активно развивается в странах с рыночной системой экономики (США, Япония, Германия, Франция) и, наоборот, достаточно медленно входит в жизнь в странах с плановой или планово-рыночной (Китай), а также при развитой государственной (общественной) системе здравоохранения (Англия, Россия, страны СНГ и Восточной Европы). Так, если в США из всей суммы расходов на здравоохранение страховые финансы составляют около 32%, то в Англии только 7-8%.
В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий, организаций, учреждений или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний, организаций, касс (многоканальный механизм финансирования). Эта система имеет экономически выгодный и мягкий опосредованный механизм оплаты медицинских услуг через страховые взносы и гарантирует обязательный объем и уровень качества медицинских услуг. Работает при различных финансовых условиях. Существует в большинстве стран Европейского Союза (ЕС).
формировалась под воздействием рыночной системы хозяйствования в обществе и является продуктом и частью рыночной экономики. Поэтому, наивысшего уровня организации она достигла в странах с наиболее развитой либеральной рыночной экономикой. Эта система характеризуется следующими ключевыми параметрами:
это абсолютно рыночная система хозяйствования в медицине;
демократичная, максимально децентрализованная система управления отраслью;
многоканальный механизм финансирования, основанный на частных источниках и прямой оплате за медицинские услуги;
жесткая конкуренция на рынке медицинских услуг;
абсолютная зависимость доходов производителей медицинских услуг от объема и качества медицинских услуг;
абсолютный спектр медицинских услуг;
высокий или абсолютный уровень удовлетворения спроса населения на медицинские услуги;
высокий уровень комфортности при получении медицинских услуг;
высокая восприимчивость новых видов медицинских услуг;
высокая адаптивность системы к рынку медицинских услуг, то есть оперативность в овладевании новыми медицинскими услугами.
Как видно из перечня, фактически все ключевые качества частной системы здравоохранения обладают высокой привлекательностью либо в экономико-финансовом, либо в социально-психологическом отношении. Однако это не значит, что система является безупречной. Ей, как и другим базисным системам изначально присущи недостатки, формирующие в конечном итоге проблемы частного здравоохранения. К ведущим недостаткам исходного характера относятся прежде сего следующие:
высокий уровень стоимости медицинских услуг;
низкий уровень доступности медицинских услуг для широких слоев населения;
резко неравномерное развитие медицинской инфраструктуры по территориальным регионам;
трудность организации медицинского обслуживания населения на дому, особенно в условиях финансовой несостоятельности общества;
низкий приоритет медицинских услуг общественного значения (общественной профилактики, скорой помощи, диспансеризации);
трудность управления отраслью или службами в экстремальных ситуациях развития общества (экономический, экологический, социальный, военно-политический кризис);
трудность контроля за качеством медицинских услуг;
не срабатывание (паралич) системы в условиях экономического кризиса.
Как следует из перечня, некоторые недостатки частной системы здравоохранения (низкая доступность и высокая стоимость медицинских услуг, низкий приоритет медицинских услуг общественного значения) практически не преодолимы без глубоких законодательных и экономических преобразований в обществе и, в частности, без повышения качества жизни населения и выхода общества на высокий уровень морали.
Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов (одноканальный механизм финансирования). Эффективно работает только для состоятельных групп населения.
Следовательно, все базисные системы здравоохранения не являются идеальными и не могут оптимально выполнять задачи охраны здоровья всех социальных слоев населения. По этой причине страны, достигшие высокого экономического, социального и морального развития общества идут по пути создания многоукладных систем здравоохранения. Многоукладные системы здравоохранения имеют место, прежде всего в странах центральной, западной, северной и южной Европы, северной Америки и некоторых странах Азии и Океании (Япония, Австралия).
это системы, основанные на рациональном сочетании лучших составных характеристик и элементов всех 3-х базисных систем. При этом создается многоукладное здравоохранение, как правило, на основе той базисной системы, которая получила широкое развитие в данной стране. Иначе говоря, строго соблюдается принцип преемственности в ходе развития и перехода системы здравоохранения на новый уровень, то есть на многоукладность. В настоящее время во всех высокоразвитых странах охрана здоровье населения осуществляется с помощью многоукладных систем здравоохранения. Однако долевое соотношение в их составе составных элементов базисных систем, определяется особенностями экономической системы (либеральная или социальная рыночная экономика) и уровнем развития ранее существовавшего базисного здравоохранения. Поэтому на данное время сформировались следующие типы многоукладных систем: 1) многоукладная преимущественно государственная (Англия, Канада, Скандинавские страны); 2) многоукладная преимущественно страховая (Германия, Франция и другие страны центральной Европы, Япония); 3) многоукладная преимущественно частная (США).
Страны с наиболее развитой многоукладностью здравоохранения достигли в последние 15-20 лет наибольших успехов в улучшении здоровья населения. Так, Япония, Германия, Канада, США, Франция, Страны Скандинавии и некоторые другие входят в число стран с наиболее высокой средней продолжительностью жизни населения. Особенно это относится к Японии, Германии и Канаде. Это подтверждает правильность избранного этими странами пути развития национальных систем здравоохранения в направлении создания многоукладного здравоохранения. По этой причине именно создание многоукладных систем здравоохранения следует считать как наиболее правильным и перспективным направлением развития современного здравоохранения.
Таким образом, базисные системы здравоохранения (частная, страховая, государственная) наряду с положительными качествами и преимуществами имеют изначальные недостатки, не позволяющие им обеспечивать на оптимальном уровне охрану здоровья человека. поэтому, основным направлением развития современных систем здравоохранения является формирование многоукладного здравоохранения на основе рационального долевого сочетания лучших составных элементов базисных систем. При этом многоукладные системы образуются на основе базисной, получившей развитие в данной стране. По этой причине в формирующихся многоукладных системах здравоохранения имеют преимущество составные элементы базовой системы характерной для данной страны. В связи с этим в настоящее время имеются 3 наиболее выраженных типа многоукладных систем здравоохранения: многоукладная преимущественно государственная, многоукладная преимущественно страховая, многоукладная преимущественно частная.
Целью данной лекции является освещение теоретических и организационных основ страховой медицины.
Система страховой медицины базируется на страховании здоровья людей.