Материал: Metodichka_po_napisaniyu_istorii_bolezni_Ionova_2018_goda

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И НАПИСАНИЕ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие для студентов 3 курсов лечебного, педиатрического

и медико-профилактического факультетов

Краснодар

2018

1

УДК 616 (091): 378.661. (07.07)

Составители сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:

профессор, д.м.н. А.С. Адамчик; ассистент, к.м.н. М.И. Бочарникова; доцент, к.м.н. А.Ю. Ионов; доцент, к.м.н. И.В. Крючкова;

ассистент Е.А. Кузнецова;

ассистент, к.м.н. А.А. Непсо;

ассистент Ю.А. Солодова; ассистент Д.И. Панченко;

доцент, к.м.н. О.А. Шевченко.

Под редакцией заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней

А.Ю. Ионова.

Рецензенты:

Заведующая кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор Л.Н. Елисеева

Заведующий кафедрой терапии с курсом педиатрии МАОУ ВО КММИВСО, д.м.н., профессор Ю.Ю. Борисов

Учебно-методическое пособие «Клиническое обследование больных и написание академической истории, издание 3, дополненное и исправленное».

Краснодар, КубГМУ, 2018. – 50 с.

Учебно-методическое пособие составлено на базе: ФГОС-3+ ВО по специальностям 31.05.01. Лечебное дело, 31.05.02 Педиатрия, 32.05.01. Медикопрофилактическое дело, учебного плана и рабочих программ по направлению подготовки этих специальностей (уровень специалитета). Оно предназначено для студентов 3 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать навыки по расспросу, физикальным методам обследования и написанию «истории болезни».

Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России протокол № ____ от _______20 г.

2

3

Предисловие

Цель подготовки учебно-методического пособия - закрепление знаний у студентов 3 курса о плане и схеме «истории болезни», освоение практических навыков на каждом этапе диагностического процесса в рамках самостоятельной работы студентов, тем самым получения опыта написания академической «истории болезни».

Рабочей программой по дисциплинам «Пропедевтика внутренних болезней» (медикопрофилактический факультет), «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» (педиатрический, лечебный факультеты) в разделе «Самостоятельная работа студентов» предусмотрены тренинг по обследованию пациентов и написание академической учебной «истории болезни» (заполнение Карты стационарного больного). Эта важная учебная работа необходима для:

повторения практических навыков обследования больного по всем разделам дисциплины, систематизации диагностических знаний и действий в единый процесс,

заключения, получить первый опыт по составлению плана обследования и лечения, формулировке

диагноза, а значит и клинического мышления, умения доложить полученный диагностический материал и защитить его публично. Таким образом, студент должен:

-знать план и схему "истории болезни":

-уметь проводить расспрос и объективное обследование пациента и составлять план параклинического обследования, формировать синдромы и простейшие диагнозы;

-владеть навыками сбора жалоб и анамнеза, осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией и другими диагностическими манипуляциями.

Учебно-методическое пособие по своему содержанию в целом соответствует основным разделам «истории болезни», включает клиническую часть, план лабораторно-инструментального обследования, диагностический процесс выделения синдромов и обоснования диагноза… Каждый из разделов снабжен подробными комментариями и примерами, которые помогают студенту правильно изложить полученный диагностический материал.

Всередине семестра, в котором проводится экзамен по дисциплине студенты получают больных для курации и написания «истории болезни». Уже на этом этапе необходимо использовать методическое пособие, которое помогает в проведении расспроса и объективного обследования, незаменимо оно и период самостоятельного написания «истории болезни».

Так как некоторые разделы требуют логического осмысления, дополнительных знаний и, порой, выполняются студентом впервые в жизни преподаватель оказывает помощь на протяжении всей работы над «историей болезни».

Помимо основных разделов, учебно-методическое пособие включает список рекомендуемой дополнительной литературы, тестовые задания и нормативы основных лабораторных показателей.

Написание студентом академической учебной «истории болезни» расценивается как важный этап в подготовки по дисциплине пропедевтика внутренних болезней. Он позволяет закрепить знания по схеме и плану обследования пациента, повторить и понять необходимость использования тех или иных практических манипуляций, осмыслить полученные результаты и сформировать ведущие синдромы и диагноз. Данное учебно-методическое пособие необходимо для проведения этой работы.

4

Введение

Своевременное распознавание заболевания возможно только через его признаки, выявляемые с помощью методического обследования больного человека. Центральное место занимает расспрос больного, направленный на раскрытие причины заболевания и выявление ранних функциональных и анатомических нарушений вовлеченных в болезнь органов. В объективном исследовании главное внимание уделяется таким основным физикальным методам, как осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, которые с успехом дополняются и обогащаются новым арсеналом диагностических средств, в том числе электрофизиологическими, рентгенологическими, ультразвуковыми, иммунологическими и др.

Эта исторически сложившаяся система обследования больных является творческим процессом клинического мышления каждого врача. Ее огромная практическая ценность заключается в относительной простоте и логичности, максимальном щажении психики больного, возможности достоверно выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма.

Известно, чем выше квалификация врача, тем совершеннее его техника расспроса пациента и точнее навыки объективного исследования, нередко возведенные на высоту настоящего искусства. Без преувеличения можно сказать, что нет такого лечебного учреждения, где бы врачи любой клинической специальности не применяли бы с большим успехом эти методы исследования.

Тем не менее, студенты, врачи, особенно молодые, которые недооценивают значения методического исследования пациента, что обусловлено ошибочным представлением о неограниченных диагностических возможностях современных технических достижений в медицинской науке. Недооценка важности основных методов врачебного исследования и имеющийся дефицит соответствующей литературы приводит к тому, что некоторые врачи заканчивают свою карьеру, так и не овладев основами искусства врачевания. Другие в своей повседневной работе допускают одни и те же типичные ошибки, которые обедняют диагностическую ценность метода, могут причиной ятрогении и различных нарушений медицинской деонтологии.

К окончательному этиологическому, или нозологическому диагнозу конкретной болезни у своего пациента врач поднимается по ступеням распознавания синдрома и симптомокомплексов. Поэтому выделение клинических синдромов важнейшая задача пропедевтической клиники и, собственно, этого методического пособия.

Правильно лечить больного, предупредить осложнения и рецидивы болезни возможно лишь тогда, когда болезнь правильно распознана, когда детально изучен больной. Распознать болезнь, распознать больного во всей его индивидуальности возможно лишь тогда, когда он исследован планомерно, методично, всесторонне, внимательно.

Предложенное учебно-методическое пособие, адаптированное к стандарту ФГОС 3+ (третье издание, переработанное и дополненное), поможет студентам лучше освоить навыки клинического обследования больного, а значит это мотивирует использование данного пособия в учебном процессе и составляет его актуальность.

5