Материал: Metodichka_po_napisaniyu_istorii_bolezni_Ionova_2018_goda

мочеточников, в мочеиспускательный канал, в половые органы, в крестец, в промежность), продолжительность, связь с мочеиспусканием, зависимость от положения тела, ходьбы, сотрясения туловища, характера пищи (острая, соленая), чем сопровождаются (тошнотой, рвотой, головокружениями, расстройствами мочеиспускания), чем купируютя (применением тепла, лекарственных средств) .

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ : нормальная, пониженная, повышенная, отсутствует . У женщин - менструальная функция (ее наличие, регулярность, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, боли перед и во время менстрации) .

ОПОРНО - ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

БОЛИ: в суставах (крупных, мелких: указать в каких конкретно), костях, позвоночнике, мышцах, сухожилиях; характер болей, интенсивность, летучесть, периодичность, с чем связаны (с переменой погоды, охлаждением, временем суток, движением).

Ограничение объема движений в суставах, хруст, скованность по утрам (в каких суставах).

ВНЕШНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СУСТАВОВ И КОСТЕЙ: имеется ли припухлость суставов, их покраснение, деформация суставов, костей и околосуставных тканей.

Уменьшение мышечной силы.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ВОЛОСЯНОГО ПОКРОВА: избыточное развитие,

появление его в несвойственных данному полу местах, выпадение волос.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ: чрезмерная потливость или сухость, ее утолщение, истончение, появление багровых кожных рубцов.

НАРУШЕНИЕ РОСТА И ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ. ИЗМЕНЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА:

ожирение, истощение.

НАРУШЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ: дисменорея,

аменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин , оценка полового влечения.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

САМООЦЕНКА БОЛЬНОГО: спокойный, сдержанный, вспыльчивый, раздражительный, нервный, общительный, замкнутый. Интерес к работе, способность сосредоточиться; выносливость. Взаимоотношения с окружающими на работе и в семье. Настроение - ровное, спокойное, подавленное, тревожное, возбужденное, частая смена настроения.

СОСТОЯНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА: не нарушен, снижен, странности поведения.

СОН: глубина, продолжительность (спокойный, крепкий, глубокий, чуткий, прерывистый, тревожный, кошмарный, характер сновидений), бессонница, сонливость. Процесс засыпания, его продолжительность. Состояние при пробуждении.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, время и причины появления, какими симптомами сопровождаются (тошнотой, рвотой, нарушением зрения), чем купируются.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: характер (постоянные, периодические, беспорядочные, упорядоченные в одну сторону), условия появления (перемена положения тела, резкий поворот головы, атмосферные изменения и т.д.), сопровождаются ли тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. Бывают ли обмороки (их частота, условия появления), приливы к голове, шум в голове.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ: слуховые, зрительные, шум, голоса, свет и искры, видения животных, людей и т.д.

СУДОРОЖНЫЕ ПРИПАДКИ.

ПОТООТДЕЛЕНИЕ: обычное, пониженное, повышенное, асимметричное. ОСЯЗАНИЕ: нарушения чувствительности кожи, парестезии (их локализация,

продолжительность, условия появления).

11

ЗРЕНИЕ: хорошее, пониженное (постоянно, в темноте). Мелькание мушек перед глазами, потемнение, жжение в глазах, слезотечение .

СЛУХ: хороший, ослаблен, глухота (на оба уха, на одно ухо), боли, шум в ушах (интенсивность, длительность).

ОЩУЩЕНИЕ ЗАПАХОВ: нормальное, пониженное, отсутствует, извращено, обострено. ВКУСОВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ: притупление или ослабление, извращение.

ЛИХОРАДКА:

ПОВЫШЕНИЕ температуры тела и пределы ее колебаний в течение суток. Длительность лихорадочного периода, что снижает температуру.

ОЗНОБЫ: частота и продолжительность.

ПОТЫ: интенсивность и время появления (ночные поты).

ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО:

Недомогание, общая слабость, утомляемость, понижение работоспособности, похудание и прочие жалобы.

Б. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI):

В этом разделе следует ясно, в хронологической последовательности, указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью. Информация исходит от больного, однако систематизировать и упорядочить ее должны Вы сами.

История настоящего заболевание должна отражать время возникновения болезни и динамику еѐ развития от первых симптомов до момента поступления больного в клинику. Необходимо отразить общее состояние здоровья перед возникновением настоящего заболевания.

Постараться выяснить предполагаемые причины его возникновения (инфекции, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нарушение питания, переохлаждение, отравление, без видимой причины и т.д.). Подробно описать когда, с каких болезненных явлений и как (внезапно, остро, постепенно) началось заболевание.

Указать, обращался ли за медицинской помощью, какие обследования проводились, какие диагнозы устанавливались, какие медикаменты и лечебные методы применялись, какова была их эффективность, отмечалось ли побочное действие (антибиотиков, гормонов, противовоспалительных средств).

Далее подробно, в хронологическом порядке описать динамику симптомов заболевания, диагностические и лечебные мероприятия и их результаты до момента настоящего обследования больного. По возможности при этом используется медицинская документация (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, результаты параклинических обследований). Необходимо уточнить длительность, характер и эффективность лечения в прошлом, включая амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение. Выяснить, находился ли больной под диспансерным наблюдением. Привести данные о влиянии заболевания на трудоспособность больного, имел или имеет ли группу инвалидности. Отношение больного к болезни. Самооценка состояния в связи с развитием болезни. Психологические переживания в связи с болезнью, отношение к обследованию и лечению.

Следует отметить такие симптомы, которые больной отрицает (отсутствие некоторых симптомов может помочь при дифференциальной диагностике).

Взаключение дается детальная характеристика последнего ухудшения состояния, его причины

иобоснование госпитализации (для уточнения диагноза, стационарного лечения, по жизненным

показаниям, для проведения экспертизы состояния здоровья).

В. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE):

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: место рождения, в какой семье вырос. Где, в каких условиях рос и развивался. Перечислите детские болезни, инфекции ( корь, краснуха, эпидемический паротит,

12

коклюш, скарлатина, полиомиелит, ветряная оспа ). Учеба в школе (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Образование, специальность. У подростка узнать его намерения по выбору профессии или продолжению образования. Особенности местности, где родился и проживал больной (климат, наличие эндемических болезней и пр.).

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: когда начал работать, характер и условия работы, наличие профессиональных вредностей в прошлом Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Положение тела при работе (свободное, специальное), характер и интенсивность мышечных усилий, концентрация внимания. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего места (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, освещенность, запыленность, шум, вибрации, контакт с токсическими и вредными веществами). Продолжительность рабочего дня и перерывов, сверхурочные работы. Использование выходных дней, трудового отпуска. Бывают ли конфликты на работе, их причины и характер.

БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: жилплощадь и число проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, санитарные условия .

Численность семьи и общий бюджет; бывают ли конфликты в семье.

ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ: питается дома или в столовой; характер принимаемой пищи, регулярность и частота приема, сухоядение, излишества в приеме пищи, примерное меню в течение недели, дня.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, пребывание на воздухе (регулярность, частота); занятия физкультурой и спортом; как проводит досуг.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ (вредные привычки):

а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет (папирос) в сутки, курение натощак, ночью, что курит;

б) употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто, какие именно (сухие, крепленые вина, водка, суррогаты алкоголя и пр. ), в каком количестве, как переносит ;

в) прочие вредные привычки; г) наркомания, токсикомания.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушения менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса;

б) начало половой жизни; в) замужество и женитьба (в каком возрасте);

г) количество беременностей и их течение у больной, были ли «выкидыши», аборты (по медицинским показаниям, по социальным соображениям), количество родов, сколько детей в настоящее время.

СЛУЖБА В АРМИИ (у мужчин), если не был на военной службе, то по какой причине. Пребывание на фронте. Наличие ранений и контузий.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ БОЛЕЗНИ. ТРАВМЫ, ОПЕРАЦИИ. Подробно опросить

длительность, тяжесть, осложнения, проводившееся лечение (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно опросить о перенесенных инфекционных (гепатит, малярия), венерических заболеваниях, туберкулезе. Переносимость лечебных средств (медикаментов и пр.). Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители, была ли реакция на переливание.

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: Выяснить состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, наркомании, токсикомании, психические заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет. По возможности следует составить семейную родословную.

Прочие сведения собирают в зависимости от характера заболевания и личности больного.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

ЖАЛОБЫ: жжение, зуд кожных покровов и слизистых оболочек; - высыпания на коже различного характера;

13

- внезапный отек каких-либо частей тела;

-зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделениями;

-ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

-боли в мышцах и суставах;

-приступы удушья, временное затруднение дыхания в покое, стеснение в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха и выдоха;

-сердцебиение, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, в голове, конечностях), боли в области сердца;

-ощущение дискомфорта, боли в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, внезапная тошнота, рвота, понос, запор, связанный с определенной пищей;

-пароксизмальная полиурия;

-чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, психоэмоциональное возбуждение;

-повышение температуры тела, не связанное с простудой или инфекцией.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS):

А. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: выглядит соответственно своему возрасту; старше; моложе. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. ПОЛОЖЕНИЕ: активное, вынужденное, пассивное.

ОСАНКА И ПОХОДКА: Описать особенности, если таковые есть.

ГОЛОВА: форма, размеры, особенности черт лица (одутловатое, акромегалическое, микседематозное, лихорадочное и др.).

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное, живое, бодрое, возбужденное, безразличное, страдальческое, тоскливое, маскообразное, лицо Гиппократа, асимметрия лица.

ГЛАЗА И ВЕКИ.( см. раздел « Эндокринная система »)

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, неправильное. Конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический). Состояние упитанности (удовлетворительное, пониженное, повышенное).

Рост, масса тела, росто-весовой показатель: Индекс массы тела определяется по формуле:

Вес, кг

(Рост, м) в квадрате

α. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:

ЦВЕТ КОЖИ: телесный, бледный, розовый, красный (гиперемия), цианотичный (диффузный или акроцианоз), желтушный, землистый, смуглый, с бронзовым оттенком, гиперпигментация, депигментация, пятна, печеночные ладони .

СЫПИ: локализация и характер (розеолы, везикулы, папулы, пустулы, эритема, "сосудистые звездочки", "бабочки" и др).

КРОВОИЗЛИЯНИЯ: локализация, характер, выраженность. ВЛАЖНОСТЬ: нормальная, повышенная, сухая, шелушение. ЭЛАСТИЧНОСТЬ: нормальная, пониженная, повышенная.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: пролежни, трофические язвы.

РУБЦЫ: локализация, цвет, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями.

ВОЛОСЫ: тип оволосения (мужской, женский), окраска, сухость, ломкость, выпадение.

14

НОГТИ: форма, ломкость, истончение, утолщение, койлонихия

СОСТОЯНИЕ И ОКРАСКА ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: цвет (бледный,

розовый, цианотичный, желтушный), высыпания (локализация и характер).

β. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ: умеренная, слабая, чрезмерная. Толщина складки в см. Равномерность развития подкожно-жирового слоя. Наличие липом и других подкожных опухолевидных образовании.

ОТЕКИ: локализация, выраженность, консистенция (мягкие, глинистые, плотные), их температура (теплые, холодные), смещаемость.

ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ: малозаметные, расширены (указать локализацию, выраженность, болезненность).

γ. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:

Осмотр и пальпация лимфатических узлов: околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, субпекторальных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных. При положительном результате указать их величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой, состояние кожи над ними (не изменена, гиперемирована, изъязвлена и др.).

ε. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ МУСКУЛАТУРЫ: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), уплотнения.

ТОНУС: нормальный, пониженный, повышенный. МЫШЕЧНАЯ СИЛА: удовлетворительная, слабая, хорошая. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при движении.

δ. КОСТНАЯ СИСТЕМА:

ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ СООТНОШЕНИЯ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА: деформации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей.

Утолщения, искривления, периоститы, узуры, переломы костей.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при ощупывали, поколачивании грудины, ребер, позвонков, трубчатых и плоских костей (указать локализацию).

ε. СУСТАВЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ КОНФИГУРАЦИИ: припухлость, утолщение, деформации, состояние кожных покровов над суставами (отечность, гиперемия, сыпь). Измерение окружности cycтавов в см.

ИЗМЕНЕНИЯ МЕСТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ: нормальная, пониженная, повышенная. БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при активных или пассивных движениях. Имеется ли

при пальпации и движении хруст, флюктуация.

ОБЪЕМ АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ: ограничен (контрактура, анкилоз),

не изменен, увеличен.

ПОЗВОНОЧНИК: форма, степень подвижности, болезненность при пальпации, нагрузке и движении, искривления (указать степень лордоза, кифоза, сколиоза).

ζ. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА:

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ: справа и слева в подмышечных впадинах (утром и вечером).

ОЗНОБЫ: характер, степень повышения температуры и продолжительность лихорадки, чем она сопровождается и как заканчивается (обильным потоотделением и др.).

Б. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

α. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

15