Материал: Metodichka_po_napisaniyu_istorii_bolezni_Ionova_2018_goda

ДЫХАНИЕ ЧЕРЕЗ НОС: свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос, ощущение сухости в носу. Участие крыльев носа в дыхании.

ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСА: количество (незначительное, умеренное, обильное), характер (густое, жидкое, прозрачное, гнойное, кровянистое, с запахом или без запаха, отделение корок).

БОЛИ: при пальпации на местах лобных пазух и гайморовых полостей. ГОЛОС: громкий, чистый, сиплый, отсутствие голоса (афония). ГОРТАНЬ: форма, расположение, припухлость, болезненность.

β. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), бочкообразная, рахитическая ,воронкообразная и т. д.). Симметричность обеих половин грудной клетки, наличие выпячиваний или западений. Положение ключиц и лопаток (плотность их прилегания к грудной клетке, симметричность). Состояние над- и подключичных пространств (выраженность, симметричность). Состояние межреберных промежутков (нормальные, широкие, узкие: сглажены, выпячиваются, западают при дыхании), направление ребер (обычное, приближается к вертикальному или горизонтальному). Форма грудины, эпигастральный угол. Измерение окружности грудной клетки на уровне углов лопатки и 4 ребер спереди (при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе), определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

ТИП ДЫХАНИЯ: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 минуту.

ГЛУБИНА И РИТМ ДЫХАНИЯ: нормальное, поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Биота), шумное (Куссмауля). Соотношение продолжительности вдоха и выдоха (экспираторная, инспираторная, смешанная одышка).

УЧАСТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: нормальное, слабое, усиленное.

Симметричность движения грудной клетки (равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки), участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА: обычный, гнилостный, яблочный, фекальный и пр.

γ. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов (отметить болезненные места). Ощущение трения плевры.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: нормальная, повышенная, пониженная.

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ: неизмененное, ослабленное, усиленное (указать симметричность и локализацию изменений).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШУМА ПЛЕСКА: определяется, не определяется.

ε. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ. При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определить характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный, притупленнотимпанический, тупой, коробочный, металлический, тимпанический (с точным указанием границ измененного звука в вертикальном положении - по ребрам и межреберьям, в горизонтальном - по топографическим линиям). Оценить одинаковость или различие в звучании а симметричных местах .

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: Определение границ легких справа и слева:

а) высота стояния верхушек спереди (в сантиметрах над ключицей) и сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка) ; б) ширина полей Кренига в сантиметрах с обеих сторон ;

в) нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки справа,

аслева, начиная с передней подмышечной линии ; г) экскурсия нижнего края легких в сантиметрах (по средней подмышечной, лопаточной, а справа

пo срединно-ключичной линиям);

д) при экссудативном плеврите определить треугольники Раухфуса -Грокко, Гарлянда, линию Дамуазо, пространство Траубе.

16

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя

подмышечная

Средняя

подмышечная

Задняя

подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

δ. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное), жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное, амфорическое, металлическое, отсутствие дыхания (указать локализацию измененного дыхания).

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: сухие хрипы (дискантовые - высокие, свистящие, басовые - низкие, жужжащие), влажные хрипы (звучные, незвучные, мелко-, среднеили крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, шум падающей капли, "шум плеска", плевроперикардиальный шум. Точно обозначить локализацию выслушивания каждого вида дыхательных шумов.

БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон, ослабленное или усиленное с одной стороны (указать локализацию найденных изменений). Шепотная речь (проводится, не проводится).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Штанге, Генча.

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

α. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца (сердечный горб). ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (по отношению к левой срединно-ключичной

линии), характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный, разлитой, куполообразный), высота (высокий, низкий), не определяется.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (в области абсолютной тупости, распространяется в эпигастральную область), характер (выраженный, невыраженный).

ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация (2-е межреберье справа или слева от грудины, 3-е, 4-е межреберье слева от грудины и др.), характеристика (распространенность, отношение к фазам сердечного цикла).

β. ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ: ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК:

а) локализация (указать межреберье и его отношение к левой срединно-ключичной линии); б) характер (положительный, отрицательный); в) ширина (в сантиметрах); г) высота (высокий, низкий);

д) резистентность (нормальная, снижена, повышена) ;

17

е) сила (нормальный, ослабленный, усиленный) ; ж) форма (куполообразный).

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, площадь распространения, сила.

СЕРДЕЧНОЕ ДРОЖАНИЕ: локализация (у верхушки сердца, над аортой), характер (систолическое, диастолическое). Ощущение трения.

ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ: при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе (указать ее выраженность).

ПУЛЬСАЦИЯ ПЕЧЕНИ: истинная, передаточная (указать ее выраженность).

БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ЗОНЫ ГИПЕРЕСТЕЗИИ.

ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА: в сантиметрах (во 2-м межреберьи)

ПОПЕРЕЧНИК И ДЛИННИК СЕРДЦА: в сантиметрах (сопоставить с должными величинами).

Соответственно, рост (в см)/10 - 4; рост (в см)/10 - 3

КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА- нормальная, митральная, аортальная, трапецивидная.

ε. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА:

Аускультация сердца проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после дозированной физической нагрузки.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ: (в каждой из пяти точек выслушивания)

а) ритм правильный, аритмии (экстрасистопия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, дыхательная аритмия); б) частота в 1 минуту (норма, тахикардия, брадикардия);

в) звучность (звучные, приглушены, громкие); г) изменения 1 и 2 тонов, усиление (акцент), ослабление, расщепление, раздвоение, хлопающий

характер, металлический оттенок, полифония тонов;

д) патологические ритмы: ― перепела ‖ ,― галопа ‖ ; (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический), маятникоооразный, эмбриокардия .

ХАРАКТЕР ШУМОВ (по точкам выслушивания):

а) их отношение к фазам сердечной деятельности (систолической, мезо-, протодиастолической, пресистолической); б) характер шумов (дующий, пилящий, музыкальный и др.);

в) интенсивность по шестибальной шкале Фримена-Левайна (при I степени шум выслушивается лишь в эпицентре после некоторого периода адаптации, при II степени - сразу без адаптации, при III степени - через тыльную поверхность ладони, приложенной в эпицентр шума, при IV степени - на запястье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при V степени - на предплечье, если ладонь помещена на эпицентр шума, при VI степени - через оставленную между грудной клеткой и фонендоскопом воздушную подушку) ; г) тембр (высокий, низкий, грубый, мягкий);

д) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий убывающий);

18

э) места наибольшей интенсивности при выслушивании, пути распространения шумов, их изменение при физической нагрузке, в зависимости от положения тела и от задержки дыхания (на вдохе или на выдохе).

ж) внесердечные шумы : шум трения перикарда, плевроперикардиальные, кардиопульмональные (локализация, интенсивность, продолжительность, связь с фазами дыхания, усиление при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед).

δ. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ:

ОСМОТР АРТЕРИЙ: выпячивание и видимая пульсация сонных ("пляска каротид"), височных, в яремной ямке и артериях конечностей. Извилистость артерий .Капиллярный пульс Квинке.

ОСМОТР ВЕН: наполнение вен шеи и других областей, венный пульс (не выражен, положительный, отрицательный), наличие местного венозного застоя в виде коллатералей (на шее, грудной клетке, передней и боковых поверхностях живота, конечностей), варикозное расширение периферических вен.

ПАЛЬПАЦИЯ АРТЕРИЙ: эластичность, извилистость, узловатость, уплотнение, характер пульсации височных, сонных, плечевых, бедренных и др. артерий (сравнение с обеих сторон), а также дуги и брюшного отдела аорты. Определение симптома жгута и "щипка".

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ:

а) синхронность на обеих руках ; б) ритм (ритмичный, неритмичный);

в) частота в 1 минуту, наличие дефицита пульса ; г) напряжение (напряженный, нормального напряжения, мягкий); д) наполнение (полный, пустой) ;

е) величина (нормальный, высокий, малый, нитевидный, перемежающийся и др); ж) форма (скорый, медленный, парадоксальный и др .).

ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН: уплотнения и болезненность вен с точным указанием вены и протяжения уплотнения или болезненности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СОННЫХ И БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, выслушивание яремной ямки (шум волчка).

Определение артериального давления по методу Короткова (систолического, диастолического, пульсового) на плечевых артериях, а при необходимости и на бедренных артериях.

Г. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

α. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА:

ЗАПАХ: обычный, гнилостный, каловый, аммиака, "прелых яблок" и др.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГУБ, ЩЕК, НЕБА: цвет (розовая, бледная, гиперемированная), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, афты, лейкоплакия.

ДЕСНЫ: окраска (розовые, бледные, гиперемированные), разрыхленные, изъязвленные, некрозы, кровоточивость, серая кайма.

ЗУБЫ: форма, количество (сколько недостает, на какой челюсти и какие), подвижность, кариозные изменения, протезы и пр.

ЯЗЫК: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, сильно), выраженность сосочков, их атрофия. Малиновый язык, лакированный язык. Припухлость языка, наличие эрозий, язв, трещин, рубцов.

ЗЕВ: нормальной окраски, краснота, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты. МИНДАЛИНЫ: величина (нормальные, гипертрофированные), окраска, консистенция

(рыхлые), припухлость, налеты (с подробным описанием), состояние лакун.

19

β. ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

ОСМОТР ЖИВОТА:

КОНФИГУРАЦИЯ ЖИВОТА (в положении стоя и лежа): обычная, неправильная (вздут, втянутый, "лягушачий", ладьевидный, уплощен, отвисший, асимметричный, увеличенный), наличие видимого на глаз выбухания той или иной области живота. Грыжевые выпячивания передней брюшной стенки при спокойном дыхании и при натуживании ( в области белой линии , в области пупка и пр.).

ВЕНОЗНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ: вокруг пупка ("голова медузы"), по боковым поверхностям живота.

ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА: отсутствует, определяется

(указать локализацию).

СОСТОЯНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ: наличие гиперемии кожи , пигментации, рубцов, полос (разрывы подкожной клетчатки).

УЧАСТИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: равномерное, неравномерное, не участвует в акте дыхания.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА НА УРОВНЕ ПУПКА. Объем живота ( в см .) на уровне пупка ( стоя ).

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Выслушивание кишечных шумов, выявление шума трения брюшины над печенью и селезенкой. Определение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:

ХАРАКТЕР ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ЖЕЛУДКОМ И КИШЕЧНИКОМ:

тимпанический, притупленный, тупой (с указанием локализации).

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: локализация и степень выраженности болезненности при перкуссии по Менделю.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА по разнице кишечного и желудочного тимпанита и методом перкуторной пальпации (определение шума плеска натощак и после еды).

ВЫЯВЛЕНИЕ НАЛИЧИЯ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: перкуссия в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, а также определение феномена флюктуации.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: определяют степень напряжения передней брюшной стенки (мягкий, умеренно напряженный, выявление мышечной защиты, слабых мест - пупочные, паховые кольца, расхождение мышц), наличие зон повышенной кожной чувствительности и наличие местной или разлитой болезненности. Выявляют грубые анатомические изменения (увеличение печени, селезенки, опухолевидные образования), симптом Щеткина-Блюмберга, пульсацию брюшной аорты.

ГЛУБОКАЯ, МЕТОДИЧЕСКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ, ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО. Последовательно пальпируют сигмовидную кишку, слепую, терминальный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отрезки толстой кишки, большую и малую кривизну желудка, привратник, поперечно-ободочную кишку.

Подробно описывают пальпируемые отделы: топография, форма, диаметр, консистенция (плотная, эластичная), поверхность (гладкая, бугристая), наличие инфильтратов, смещаемость (в см.), наличие или отсутствие болезненности, возникающие при пальпации, звуковые явления (урчание, переливание, плеск). При обнаружении опухолей или инфильтратов указать их локализацию, величину, конфигурацию, консистенцию, подвижность, болезненность.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:

ОСМОТР: выпячивание в правом подреберье (ограниченное или разлитое), пульсация области печени.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: определение размеров печени по Курлову .

20