Материал: Metodichka_po_napisaniyu_istorii_bolezni_Ionova_2018_goda

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: степень увеличения печени (в см. от края реберной дуги), характер ее нижнего края (острый, закругленный, неровный), консистенция (эластичная, мягкая, плотная, каменистая), состояние поверхности (гладкая, шероховатая, бугристая), болезненность. Баллотирующая пальпация при асците (выявление симптома "плавающей льдинки").

АУСКУЛЬТАЦИЯ: выявление шума трения брюшины, тихого венозного шума, дующего систолического шума, иррадиируюшего из области сердца.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: если пальпируется, указать его размеры, консистенцию, смещаемость, болезненность.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ: Мерфи, Курву-азье, Кера,

Ортнера, френикус-симптом, болезненность в точке Боаса.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

ОСМОТР: выпячивание в области левого подреберья.

ПАЛЬПАЦИЯ (в положении на спине и на правом боку): при положительном результате указать степень увеличения (в см. от края реберной дуги), консистенцию , характер прощупываемого края, состояние поверхности , болезненность, ощущение трения .

ПЕРКУССИЯ: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см. АУСКУЛЬТАЦИЯ: определение шума трения брюшины.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:

ПАЛЬПАЦИЯ (поверхностная и глубокая): определить прощупываемость, форму, размеры, консистенцию, наличие узлов, смещаемость, болезненность .

Д. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

ОСМОТР ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ: не изменена, сглаживание контуров, выбухание, припухлость области почек, гиперемия кожи.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ ПОЧЕК: напряжение поясничных мышц, их болезненность. БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ПОЧЕК (лежа и стоя): определить увеличение или

опущение, форму, величину, консистенцию, степень подвижности, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: верхняя граница, наличие опухолевидных образований, болезненность.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ: болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек.

Определение симптома Пастернацкого с обеих сторон, перкуссия мочевого пузыря.

Е. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (осмотр и пальпация): локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность. При увеличении - указать ее степень.

Глазные симптомы: Штельвага, Дальримпля, Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Боткина, Розенбаха, Жоффруа, пучеглазие.

Тремор пальцев вытянутых рук.

ВТОРИЧНЫЕ И ПЕРВИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ: соответствие их состояния возрасту и полу больного, явления феминизации, маскулинизации.

НАРУШЕНИЯ РОСТА, ТЕЛОСЛОЖЕНИЯ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА: акромегалия, увеличение или уменьшение роста, лунообразное лицо и пр.

ИСХУДАНИЕ, ОЖИРЕНИЕ: степень выраженности, преимущественная локализация.

21

Ж. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, бред, галлюцинации), ориентировка в месте и времени (сохранена, нарушена), внимание (устойчивое, направленное), память на текущие и прошлые события (сохранена, нарушена).

Речь ее последовательность и правильность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи.

Настроение, его характер и устойчивость (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и пр.) . Аффекты. Суицидальные мысли и настроения.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ. Обоняние, острота зрения, ширина, равномерность и реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция, диплопия. Болезненность инфраорбитальных и супраорбитальных точек. Чувствительность кожи лица. Роговичный рефлекс. Функция мимических мышц. Острота слуха. Вестибулярные расстройства. Бульбарные симптомы (нарушение речи и глотания).

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: тонус и трофика мышц. наличие центральных и периферических параличей, координация движений.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Вазомоторные, трофические, секреторные нарушения. Дермографизм. Расстройства функции тазовых органов.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Формулировка предположительного (предварительного) диагноза:

А. Основное заболевание ____________________________________________

Б. Осложнения основного заболевания_________________________________

В. Сопутствующие заболевания_______________________________________

Для студентов педиатрического и медико-профилактического факультетов достаточно только выделение опорных синдромов.

IV. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ:

План обследования составляется индивидуально для каждого больного с учетом характера основного заболевания в следующей последовательности:

Примеры при основных нозологиях.

1. Клинический минимум (проводится всем больным независимо от нозологической формы):

глюкоза и мочевина крови

(ускоренный метод на скрытый сифилис).

2. Заболевания органов дыхания:

-основного состояния

22

Биохимические и иммунологические исследования: белки острой фазы, ЛДГ 3 фракции, D-димер и др.

3. Острая ревматическая лихорадка, полиартриты, системные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, инфекционный эндокардит:

Биохимические и иммунологические исследования: общий белок и белковые фракции, С- реактивный белок, АСЛ-О, АСГ, АСК, креатинин, ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированному пептиду, антитела к нативной ДНК, LE-клетки и др.

ЭКГ, ЭхоКГ.

4. ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии; гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность.

калий, натрий, креатинин, КФК, КФК МВ, аминотрансферазы, натрийуретический пептид и др. При инфаркте миокарда: Тропонин I- или Т-тест.

–коронарография.

5.Заболевания почек:

мочевина, электролиты (калий, натрий, хлор, кальций, магний, фосфор), паратгормон, холестерин и липидограмма, общий белок и его фракции и др.

льность.

-Олдрича).

Хромоцистография.

6. Заболевания желудка и кишечника:

ала на скрытую кровь, гельминты.

скопия, пассаж бария по кишечнику,

рентгеноскопия пищевода и желудка).

копия (ФЭГДС).

7. Заболевания печени и жѐлчных путей, поджелудочной железы:

сулемовая пробы, Проба Квика с бензойнокислым натрием, холестерин, липидограмма, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, α-амилаза (диастаза) и др.

я.

23

8. Заболевания системы крови:

диаметр эритроцитов, осмотическая резистентность эритроцитов, тромбоциты.

О

(международное нормализационное отношение).

железосвязывающая способность сыворотки, трансферрин, ферритин, витамин В12, и др. скрытую кровь, рентгенография и др.).

9. Болезни эндокринной системы:

глюкозы

(гликемический профиль), холестерин, глюкоза мочи, гормоны.

В план обследования могут быть включены новейшие методы, которые еще не нашли широкого клинического применения. При этом необходимо аргументировать необходимость использования каждого дополнительного метода исследования, кроме обязательных для всех больных. В этом же разделе указывается на необходимость консультаций врачей других специальностей.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА:

1 Привести в динамике (при поступлении, в течение лечения и при выписке) результаты фактически выполненных лабораторно-инструментальных исследований и записи консультантов.

2Выделить (подчеркнуть) патологические изменения.

3Дать интерпретацию результатов дополнительного параклинического обследования.

VI. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ ПО МАТЕРИАЛАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО):

В этом разделе проводится анализ анамнестических, клинических и лабораторно - инструментальных данных.

При этом :

1. Выделяются ведущие, наиболее характерные и выраженные признаки болезни (симптомы). 2.Проводится группировка выявленных симптомов заболевания в диагностические синдромы

(группа признаков, имеющих общий механизм возникновения) ; выделяются из них ведущие (например : синдром артериальной гипертонии, синдром стенокардии 3 ф.кл., синдром нарушения кровообращения 2 А класса, синдром нарушения ритма и др.).

3.Полученные результаты диагностического процесса оформляются в виде таблицы. На левой половине страницы группируются все выявленные симптомы, справа - синдромы (в скобках составляющие его симптомы по номерам ).

24