6.8.VII пара: лицевой нерв (n. facialis)
Восновном лицевой нерв составляют двигательные волокна, берущие начало в покрышке моста – в ядре, расположенном в латеральной области ретикулярной формации дорсально от верхней оливы. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю корково-ядерную иннервацию, а нижний – одностороннюю, т. е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, тянутся в вентральном направлении и покидают ствол в области мостомозжечкового угла. Затем проникают через внутренний слуховой проход в канал лицевого нерва (canalis n. facialis, фаллопиев канал), где, повторяя его изгиб (наружное колено лицевого нерва), выходят через шилососцевидное отверстие наружу. В канале от основного ствола ответвляется стременной нерв (n. stapedius), идущий в барабанную полость к одноименной мышце. После выхода из черепа от лицевого нерва отделяются задний ушной нерв (n. auricularis post.), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, и двубрюшная ветвь (r. digastricus), идущая к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Отдав эти ветви, лицевой нерв проникает в околоушную железу, проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода сплетение (plexus intraparotideus), от которого отходят ветви к мимическим мышцам лица.
Наиболее крупные ветви лицевого нерва – височные (rr. temporales), скуловые
(rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibularis), шейная ветвь (r. colli), иннервирующая подкожную мышцу шеи (platysma). Вторую порцию лицевого нерва, состоящую из пучков чувствительных (анимальных и вкусовых) и вегетативных парасимпатических волокон, выделяют в самостоятельный промежуточный нерв (n. intermedius, нерв Врисберга). Периферические чувствительные нейроны промежуточного нерва представлены псевдоуниполярными клетками коленчатого узла (gangl. geniculatum), расположенного в канале лицевого нерва.
Центральные отростки этих клеток направляются в мозговой ствол и оканчиваются вместе с вкусовыми волокнами языкоглоточного нерва в ядрах одиночного пути (nucl. tractus solitarii) и в нисходящем чувствительном ядре тройничного нерва. К части клеток коленчатого узла из промежуточного нерва подходят парасимпатические волокна верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), расположенного кзади и медиально от ядра лицевого нерва. Эти волокна имеют отношение к иннервации подчелюстной и подъязычной слюнных желез, слезной железы, а также желез слизистой оболочки мягкого нёба и носа.
Периферические отростки собственно чувствительных клеток коленчатого узла проходят большей частью в составе барабанной струны, и в меньшем количестве – в стволе лицевого нерва. Отделяющийся от коленчатого узла большой каменистый нерв (n. petrosus major) покидает канал лицевого нерва через боковую щель и посредством анастомозов по системе тройничного нерва (n. lacrimalis) подходит к слезной железе. Ниже отхождения большого каменистого нерва отделяются и
покидают канал лицевого нерва волокна стременного нерва. Еще ниже и более кнаружи отходит барабанная струна, включающая вкусовые, секреторные и собственно чувствительные волокна, которые, вплетаясь в структуры язычного нерва (ветвь n. trigeminus), оканчиваются вкусовыми рецепторами в слизистой оболочке передних двух третей языка и секреторными – в подчелюстной и подъязычной слюнных железах. Анимальные чувствительные волокна, расположенные в барабанной струне, участвуют в иннервации области ушной раковины, наружного слухового прохода, внутреннего и среднего уха, слуховой трубы (евстахиевой), языка и спаек губ (прозоплегия, прозопарез, от греч. prosopus – лицо).
Поражения лицевого нерва. Периферический паралич или парез лицевой мимической мускулатуры развивается при поражении системы периферического двигательного нейрона – ядра или ствола лицевого нерва. При одностороннем поражении нерва выявляются следующие признаки: лобные складки сглажены, глаз открыт, угол рта опущен, наморщивание лба и смыкание век невозможны (лагофтальм). При этом видно отхождение глазного яблока кверху и кнаружи (феномен Белла); сглажена носогубная складка, при попытке оскалить зубы рот перетягивается в здоровую сторону; при надувании щек «парусит» пораженная сторона; в мышцах наблюдаются атрофии и реакция перерождения; угасают надбровный и корнеальный рефлексы. Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине лица отмечаются фасцикуляции. При центральном параличе страдают только мимические мышцы нижней половины лица на противоположной очагу стороне.
Поражение ядра или волокон внутри мозгового ствола наряду с периферическим параличом мимических мышц на стороне поражения сопровождается контралатеральным центральным гемипарезом (альтернирующий синдром Мийяра – Гублера). Возможно сочетание поражения корешка лицевого нерва, ядра отводящего нерва и пирамидного пути (синдром Фовилля). Поражение корешка нерва в месте его выхода в мостомозжечковом углу обычно сочетается с поражением преддверно-улиткового нерва (глухота). Паралич мимической мускулатуры в этих случаях сопровождается сухостью глаза, нарушением вкуса в передних 2/3 языка, сухостью во рту. В ряде случаев при изолированном поражении ядра или корешка лицевого нерва наблюдается слезотечение, обусловленное замедлением оттока слезы через слезный канал вследствие ослабленного прижатия нижнего века при выпадении функции круговой мышцы глаза. Этот же механизм слезотечения прослеживается и на других уровнях поражения ниже ответвления большого каменистого нерва.
При очаге в канале лицевого нерва выше отхождения стременного нерва наблюдается гиперакузия (неприятно усиленное восприятие звука, особенно низких тонов). Боли и нарушения чувствительности (на многих участках половины лица, в области уха, сосцевидного отростка, губ, носа, виска и затылочной мышцы) обнаруживаются преимущественно при поражении лицевого нерва до отделения от него барабанной струны. На более низких уровнях локализации очага чувствительные расстройства (чаще всего в области уха, особенно его мочки,
сосцевидного отростка, виска и затылка) становятся менее выраженными и стойкими. Повреждение лицевого нерва на уровне его колена, часто вирусами герпеса α-группы, совместно с коленчатым узлом сопровождается, помимо перечисленных симптомов, резкой болью в области сосцевидного отростка, часто и в наружном слуховом проходе. Во многих случаях на ушной раковине и около губ появляются герпетические высыпания. При повреждении нерва в области шилососцевидного отверстия наблюдается только паралич мимической мускулатуры со слезотечением без сопутствующих симптомов, характерных для более высоких поражений.
К явлениям раздражения в области лицевой мускулатуры относятся различного рода тики, контрактуры, локализованный спазм, другие клонические и тонические судороги (корковые или подкорковые гиперкинезы).
Нерв чувствительный и состоит из двух функционально различных частей – нижнего (улиткового) и верхнего (преддверного) корешков.
Нижний корешок, начавшись в улитковом узле, оканчивается в заднем и переднем улитковых ядрах, расположенных на границе между мостом и продолговатым мозгом. Из переднего улиткового ядра волокна идут в двух направлениях. Большая часть их спускается вниз вентрально, а затем к средней линии, верхним оливам своей и противоположной сторон, образуя систему, называемую трапециевидным телом. Из оливы противоположной стороны начинается новая система слуховых волокон, получившая название латеральной петли, которая идет к нижним буграм четверохолмия и к медиальным коленчатым телам. Из последних волокна идут через заднее бедро внутренней капсулы к слуховой области коры в верхней височной извилине, в верхней части которой располагаются 2–3 короткие поперечные височные извилины (извилины Гешля). Меньшее число волокон из переднего ядра переходит в одноименное полушарие головного мозга.
Слуховые волокна из заднего улиткового ядра идут по дну IV желудочка, образуя слуховые полоски. Вблизи от средней линии эти волокна погружаются в мозговое вещество и переходят на противоположную сторону, направляясь вверх, доходят до подкорковых центров в составе сначала трапециевидного тела, затем латеральной петли.
При поражении слухового корешка снижается слух (гипоакузия) или возникает глухота (анакузия). Возможно избирательное снижение слуха на низкие или высокие тона. Иногда отмечается обострение слуха (гиперакузия). Для решения вопроса о том, зависит ли понижение слуха от нарушений проведения звуковых колебаний до звуковоспринимающих рецепторов улитки, применяют так называемую пробу Вебера: к темени по средней линии приставляют ножку звучащего камертона. Звуковые колебания достигают звуковоспринимающего рецептора также через кости черепа (костная проводимость). Если воздушная проводимость, включая проводимость среднего уха, снижена на одном ухе, то костная проводимость на этой стороне оказывается повышенной. Проба Вебера дает более сильное звучание на стороне сниженного слуха (наблюдается латерализация в сторону пораженного уха при нарушении звукопроводящей системы и в сторону здорового уха при нарушении звуковоспринимающего аппарата).
Если слух понижен на обеих сторонах, применяют пробу Швабаха: длительность восприятия звука камертона, поставленного на темени, меньше, чем в норме, если поражен звуковоспринимающий аппарат, и больше, чем в норме, если поражение касается звукопроводящего аппарата. Чтобы выяснить соотношения между воздушной и костной проводимостью, применяют пробу Ринне: ножку звучащего камертона ставят на сосцевидный отросток и держат до тех пор, пока исследуемый перестанет воспринимать звучание. Тогда камертон переносят к
слуховому отверстию. В нормальных условиях вновь возникает ощущение звука.
Следовательно, в норме воздушная проводимость лучше, чем костная. Раздражение слухового корешка может сопровождаться ощущением шума, свиста, гудения; раздражение корковых центров слуха – слуховыми галлюцинациями. Поражение улиткового корешка вызывает глухоту или снижение слуха на одноименное ухо, однако одностороннее повреждение коркового центра слуха никогда не сопровождается существенным нарушением слуха, так как улитка каждого уха связана с обоими полушариями головного мозга.
Верхний (преддверный) корешок связывает полукружные каналы с преддверными ядрами, расположенными в нижних отделах моста и верхних отделах продолговатого мозга (медиальном, верхнем, латеральном и нижнем). Эти ядра имеют связи с мозжечком, спинным мозгом, задним продольным пучком, с ядрами глазодвигательных нервов, красными ядрами и таламусом.
Вовлечение в патологический процесс рецепторов вестибулярного аппарата вызывает приступы системного головокружения. При этом обычно наблюдается понижение слуха на одной или обеих сторонах. Пароксизм развивается остро. Одновременно с усилением шума в ухе или ушах появляется сильное головокружение и нарушение статики. Системный характер головокружения заключается в том, что окружающие больного предметы «вращаются» в определенном направлении, появляется нистагм (нарушение связи с глазодвигательными нервами по системе заднего продольного пучка), рвота и вазомоторные нарушения.
Нистагм, обусловленный поражением лабиринта, имеет особенности: он всегда бинокулярный, чаще горизонтальный, реже горизонтально-ротаторный, но никогда не бывает вертикальным. Чаще всего такой нистагм мелкоразмашистый и непостоянный (исчезает по окончании приступа). Поражение корешка вестибулярного нерва в мостомозжечковом углу также почти всегда сочетается с поражением улитковой ветви (шум и ослабление слуха) на одноименной очагу стороне. Однако приступы головокружения при этом редки, и головокружение, если оно бывает, не носит строго системного характера. Нередко все эти симптомы группируются в синдром мостомозжечкового угла, сочетаясь с пирамидными знаками, расстройством мозжечковых функций, поражением лицевого и тройничного нервов.
Поражение вестибулярных ядер на дне IV желудочка комбинируется с поражением соседних черепных нервов. Нередко наблюдается головокружение при движениях глазных яблок вверх и в стороны, а также парез взора вследствие вовлечения в процесс заднего продольного пучка. Нистагм при стволовых поражениях, в отличие от периферического, лабиринтного нистагма, более постоянен, резче выражен в сторону очага. При поражениях коркового отдела вестибулярного анализатора также может иметь место головокружение, но оно не носит строго системного характера.