предшествует формированию других глазодвигательных симптомов. При ядерных процессах зачастую бывает наоборот, т. е. птоз возникает позже. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер – ophthalmoplegia externa.
Является чисто двигательным нервом, волокна которого начинаются из ядра, расположенного на дне мозгового водопровода, на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна блокового нерва, выйдя из ядра, направляются вверх, обходят мозговой водопровод и после перекреста в верхнем мозговом парусе выходят не на основании мозга, а дорсально, направляясь затем к верхней глазничной щели. Нерв иннервирует верхнюю косую мышцу (m. obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении блокового нерва больные жалуются на диплопию, возникающую при взгляде вниз. При осмотре определяется сходящееся косоглазие.
Ядро располагается дорсально в мосту на дне ромбовидной ямки, под лицевым бугорком (colliculus facialis), в котором проходят волокна лицевого нерва. Корешки отводящего нерва выходят из мозга на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Из полости черепа n. abducens выходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует одну-единственную мышцу – прямую латеральную (наружную) (m. rectus lateralis), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.
При поражении ядра отводящего нерва наблюдается альтернирующий синдром Фовилля, характеризующийся на стороне очага поражения периферическим парезом прямой наружной мышцы глаза и лицевой мускулатуры и контралатеральным центральным гемипарезом. Кроме того, ядерные поражения VI пары влекут за собой парезы горизонтального взора в направлении пораженной мышцы и очага («больной отворачивается от очага поражения и смотрит на парализованные конечности»).
При поражении нерва или его корешка на основании наблюдается изолированный паралич прямой латеральной мышцы, что сопровождается сходящимся косоглазием (strabismus convergens), диплопией при взгляде в сторону пораженной мышцы. Поражения отводящего нерва возникают при тяжелых черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, опухолях основания черепа, тромбозах пещеристого синуса.
Содружественность и одновременность движений глазных яблок (функция взора) осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц глаз. Например, поворот взора вправо обеспечивается сокращением правой прямой латеральной мышцы (n. abducens) и левой прямой медиальной (внутренней) мышцы (n. oculomotorius). Сочетанные движения глазных яблок возможны благодаря особой системе связей между ядрами глазодвигательных нервов и другими отделами нервной системы – системе медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Начавшись в ядре медиального продольного пучка (ядро Даркшевича) и в интерстициальном ядре (ядро Кахаля) покрышки среднего мозга с двух сторон, медиальный продольный пучок проходит с обеих сторон параллельно средней линии через весь ствол мозга, отдавая коллатерали к ядрам III, IV и VI пар черепных нервов, вестибулярным ядрам своей и противоположной стороны, и далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов в шейном отделе спинного мозга. Медиальный продольный пучок получает также импульсы из ретикулярной формации, от базальных ядер и коры мозга.
Произвольная иннервация взора обеспечивается корковым центром взора, расположенным в заднем отделе второй лобной извилины. Аксоны от него проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, в мосту в большинстве своем аксоны переходят на противоположную сторону к ядру отводящего нерва, являющегося фактически мостовым центром взора. При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, импульсы из коркового центра взора левого полушария передаются на ядро правого отводящего нерва. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой правым глазодвигательным нервом. Регуляция направления взгляда осуществляется ретикулярной формацией передних отделов среднего мозга: ядро, расположенное в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок кверху; ядро в задней спайке – движения книзу; интерстициальное ядро и ядро медиального продольного пучка – ротаторные движения глазных яблок. Верхние бугры четверохолмия ответственны за движения глазных яблок кверху; полюса затылочных долей – в стороны.
Нарушения иннервации взора. Паралич взора характеризуется невозможностью поворота взора (содружественного движения глазных яблок) кверху, книзу, в стороны. Так как корково-ядерные пути перекрещиваются в передних отделах покрышки среднего мозга, то при локализации очага выше перекреста (полушария, промежуточный мозг) возникает паралич взора в противоположную сторону («глаза смотрят на очаг», «глаза отворачиваются от парализованных конечностей») вследствие недостаточности путей взора на стороне поражения и преобладания путей взора противоположного полушария. При патологических процессах ниже перекреста (в мосту) возникает паралич взора в одноименную сторону («глаза отворачиваются от очага», «глаза смотрят на парализованные конечности»).
При поражении крыши среднего мозга наблюдается синдром Парино: паралич
взора вверх, реже вниз, нередко в сочетании с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами. Частичное поражение медиального продольного пучка обычно сопровождается расходящимся косоглазием по вертикали; глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи (синдром Гертвига – Мажанди).
Судорога взора проявляется приступообразным спастическим отклонением глазных яблок и длительным застыванием их в крайних положениях. При раздражении области предцентральной извилины (например, как при эпилепсии) глаза и часто голова поворачиваются в сторону, противоположную очагу («глаза отворачиваются от очага»).
Движения глаз могут быть не только произвольными, но и рефлекторными. Предмет, попадающий в поле зрения, привлекает внимание и непроизвольно фиксирует на себе взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним (рефлекс фиксации).
Дуга этого рефлекса проходит через зрительную кору и глазодвигательные центры моста.
При разрушении лобного центра взора (супрануклеарный паралич) пациент не может произвольно смотреть в противоположную сторону. Однако рефлекторно такое движение возможно, если предложить пациенту следовать взглядом за перемещением пальца врача, а также как результат медленного пассивного или активного поворота головы больного в противоположную сторону («феномен куклы») либо калорического раздражения вестибулярного аппарата.
Напротив, при разрушении затылочных полей зрения рефлекторные движения глаз исчезают. Пациент может произвольно двигать глазами в любом направлении, но не может следить за перемещающимся предметом.
Поражение медиального продольного пучка иногда приводит к межъядерной офтальмоплегии, состоящей в невозможности внутренней прямой мышцы участвовать в боковом взоре (аддукции) при сохранности ее функции в акте конвергенции. Например, при взгляде вправо левый глаз больного не движется, а в правом глазном яблоке, иннервируемом отводящим нервом, возникает монокулярный нистагм. Все это возможно при нарушении связей между ядрами III и VI пар черепных нервов. Поражение левого медиального продольного пучка приводит к параличу правой прямой медиальной (внутренней) мышцы. Функция отводящей мышцы, получающей иннервацию от коркового центра взора, при этом не страдает.
Тройничный нерв является смешанным: в его составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Чувствительные волокна начинаются в мощном тройничном узле (gangl. trigeminale, гассеров узел), который расположен на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, формирующего три ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок тройничного нерва, который входит в мост в средней его трети около средних ножек мозжечка. Волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру, которое является аналогом или продолжением задних рогов спинного мозга – это ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini). Оно прослеживается в стволе головного мозга от продолговатого мозга до средней трети моста. Проводники тактильной и суставномышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре – nucl. terminalis, расположенном выше ядра нисходящего корешка. В ядрах заканчиваются первые, или периферические, чувствительные нейроны.
Дальнейшее проведение чувствительных раздражений осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Через среднюю линию ствола их отростки направляются в тройничную петлю (lemniscus trigeminalis), которая входит в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчивается в таламусе. Третьи нейроны идут в составе таламокортикального пути к корковым проекционным чувствительным областям противоположного полушария. Двигательное ядро (nucl. motorius) расположено в дорсолатеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к тройничному ганглию и присоединяются к n. mandibularis, в составе которого и достигают жевательной мускулатуры. Таким образом, только третья ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви – чисто чувствительные.
I. N. ophthalmicus выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.
II. N. maxillaris выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, зубы и десну верхней челюсти, слизистые оболочки нижней части носовой полости, гайморову полость.
III. N. mandibularis – смешанный нерв:
а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, зубы и десну нижней
челюсти, слизистые оболочки щек, нижней части ротовой полости и язык;
б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei laterales et mediales, m. digastricus (переднее брюшко). К
обширной системе разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из ганглиев, расположенных в системе тройничного нерва. Для первой ветви это gangl. ciliare (в глазнице), для второй – gangl. sphenopalatinum (в крылонёбной ямке), для третьей – gangl. oticum (ниже овального отверстия).
В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Клинически это проявляется в приступообразных интенсивных болях в проекции ветвей V нерва (чаще I или II). При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности в зоне, иннервируемой данной ветвью, угасают соответствующие рефлексы. Например, при нарушении проводимости n. ophthalmicus исчезает корнеальный рефлекс. При поражении тройничного узла или корешка V нерва на основании мозга наблюдаются расстройства чувствительности в проекции всех трех ветвей нерва. Кроме того, при герпетическом поражении тройничного узла возникает высыпание пузырьков herpes zoster на лице, а также характерны интенсивные боли – прозопалгии. При этом определяется болезненность при пальпации точек выхода нервов на лице. Обилие симпатических волокон в составе тройничного нерва также определяет наличие вегетативно-трофических расстройств, вплоть до keratitis neuroparalytica.
Дифференциальная диагностика поражений корешка и ядра (nucl. tractus spinalis) основывается на тех же данных, которые отличают поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга от поражения заднего рога. На лице при ядерном поражении развиваются нарушения чувствительности диссоциированного типа. При неполном поражении ядра развиваются чувствительные расстройства в так называемых зонах Зельдера (круговые оральные зоны). Боли при этом не характерны. При вовлечении в патологический процесс двигательной порции тройничного нерва на стороне поражения развивается картина периферического паралича жевательной мускулатуры. Физикально это можно определить при пальпации m. masseter и m. temporalis с каждой стороны. При двустороннем надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту, возможен центральный паралич жевательной мускулатуры. Одностороннее поражение структур тройничного нерва может наблюдаться при стволовых альтернирующих синдромах (Валленберга – Захарченко).