6.10. IX–X пары: языкоглоточный и блуждающий нервы
(n. glossopharyngeus et n. vagus)
Блуждающий и языкоглоточный нервы занимают особое место не только в системе черепной иннервации, но и в обеспечении витальных функций организма. В противоположность другим черепным нервам их афферентные пути берут начало преимущественно в интерорецепторах, а эффекторные функции в основном реализуются гладкой мускулатурой и железами.
Языкоглоточный нерв содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Чувствительное ядро в составе ядер одиночного пути (nucl. tractus solitarii) – общее с блуждающим и лицевым (промежуточным) нервами, расположено в дорсальном отделе продолговатого мозга. К клеткам этого ядра подходят аксоны афферентных нейронов верхнего и нижнего узлов нерва (gangl. superius et inferius); их периферические отростки имеют рецепторы в слизистой оболочке глотки, нёбных миндалин, нёбных дужек, в слизистой оболочке задней трети языка, барабанной полости, слуховой трубы, ячеек сосцевидного отростка, в сонном синусе и гломусе. От чувствительного ядра одиночного пути отходят волокна к ядрам таламуса противоположной стороны, от которых начинаются аксоны, проходящие через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы к корковому вкусовому центру в нижнем отделе постцентральной извилины.
Поражение вышеназванных ядер или их волокон сопровождается нарушением вкуса (понижение, потеря, повышение, извращение), а раздражение коркового центра вкуса – развитием простых парциальных вкусовых эпилептических приступов. Двигательные волокна IX и X пар нервов для иннервации мускулатуры гортани и глотки исходят из двойного ядра (nucl. ambiguus), которое расположено в глубине ретикулярной формации продолговатого мозга. Задняя часть ядра относится к блуждающему нерву, а передняя – к языкоглоточному, иннервирующему только одну шилоглоточную мышцу. Парасимпатические волокна берут начало в вегетативном нижнем слюноотделительном ядре (nucl. salivatorius inferior), клетки которого рассеяны в ретикулярной формации продолговатого мозга. При поражении этого ядра возникает сухость во рту из-за недостаточного отделения слюны околоушной слюнной железой.
Блуждающий нерв, имея в своей структуре также чувствительные, двигательные и вегетативные волокна, выполняет гораздо более сложные регуляторные висцерально-секреторные функции. Он иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной кишки), щитовидную и паращитовидную железы, надпочечники и почки. В составе нерва парасимпатические волокна направляются к мышце сердца, гладким мышцам сосудов и внутренних органов для выполнения стратегической задачи – поддержания постоянства внутренней среды организма, в том числе при помощи конкретных механизмов по замедлению сердцебиения, расширению сосудов, сужению бронхов, усилению перистальтики трубчатых органов пищеварительного тракта. Обширная сфера функционального влияния блуждающего нерва обусловлена еще и тем, что от него в процессе развития отделяются языкоглоточный
и добавочный нервы, поэтому он сохраняет связи с ними, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством многочисленных соединительных ветвей.
Двигательные волокна блуждающего нерва для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от нервных клеток задней части nucl. ambiguus, а эфферентные волокна для внутренних органов – от дорсального ядра (nucl. dorsalis n. vagi). Чувствительные волокна нерва формируются отростками псевдоуниполярных клеток верхнего и нижнего чувствительных ганглиев, аксоны которых подходят к ядру одиночного пути. Затем сенсорная информация по системе медиальной петли и таламуса достигает корковой зоны глотки и гортани (нижние отделы задней центральной извилины). Корешки блуждающего и языкоглоточного нервов выходят из полости черепа через яремное отверстие. Корково-ядерные волокна к ядрам этих нервов подходят из обоих полушарий головного мозга как для своей, так и для противоположной стороны. Оба эти нерва, имеющие общую иннервацию мышц и внутренних органов, обычно вовлекаются в патологический процесс одновременно, причем страдают разнообразные функции этих органов.
При двустороннем поражении ядер и корешков нервов 0 (полное двустороннее выпадение функций блуждающих нервов вызывает смерть) парализуются мышцы мягкого нёба, гортани, глотки. Частичное поражение проявляется поперхиванием при еде и выливанием жидкой пищи через нос (дисфагия). Расстраивается при этом артикуляция речи (дизартрия, анартрия). Голос приобретает носовой оттенок, а вследствие пареза или паралича голосовых связок наступает изменение звучности голоса (дисфония, афония). Угасают безусловные рефлексы (глоточный, нёбный). Теряются вкусовые ощущения, преимущественно в задней трети языка. Функции внутренних органов могут заметно не нарушаться из-за широкой возможности саморегуляции. При односторонних поражениях блуждающего и языкоглоточного нервов все перечисленные симптомы выражены в значительно меньшей степени (свисание мягкого нёба на стороне поражения, хриплый голос вследствие паралича голосовой связки, некоторые затруднения при глотании). При поражении корешков блуждающего нерва страдают и некоторые другие его функции, сохранившиеся как знак того, что система блуждающего нерва развивалась в верхнем отделе спинного мозга – сегментарно-рефлекторном аппарате с его общими видами чувствительности. Так, в блуждающем нерве проходят чувствительные волокна, иннервирующие мозговые оболочки в области затылка (на остальной части их иннервирует тройничный нерв). Эта близость в проведении раздражений с внутренних органов и мозговых оболочек в затылочной области клинически часто проявляется тем, что патологические состояния во внутренних органах могут вызывать ощущение тяжести и боль в затылке.
Нередко в клинике наблюдается диссоциированное поражение мышц мягкого нёба, глотки и гортани. Одностороннее поражение гортани с «трупным» положением голосовой связки при сохранности функции мягкого нёба и мышц глотки чаще всего возникает при экстракраниальном поражении возвратного гортанного нерва и его конечной ветви – нижнего гортанного нерва. Поражение последнего часто обусловливается патологией средостения. Ирритативные процессы чувствительных порций обоих нервов могут проявляться в виде
ларингофарингопилороспазма, а также вызывать упорные боли (в области языка, миндалин, в глубине слухового прохода) и вегетативные расстройства.
Отделившийся в процессе развития от блуждающего, добавочный нерв является в основном двигательным и состоит из двух частей – спинномозговой и церебральной. Спинномозговая часть (radices spinales), берет начало в ядрах передних рогов спинного мозга на протяжении от продолговатого мозга до пятого шейного сегмента. По выходе из спинного мозга волокна добавочного нерва направляются кверху и, посегментарно соединяясь, образуют ствол, который через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа.
Церебральная часть, или черепные корешки (radices craniales), формируется в нижних отделах продолговатого мозга в двух ядрах: в переднем, расположенном в сетчатом веществе, и в заднем, находящемся в сером веществе кзади от центрального канала. Общий ствол нерва после объединения корешков через яремное отверстие выходит из черепа и делится на две ветви: внутреннюю (r. internus), состоящую из церебральных волокон, которая входит в структуру блуждающего нерва и принимает участие в иннервации мышц мягкого нёба, гортани и констрикторов глотки, а также наружную ветвь (r. externus), образованную волокнами, идущими от спинного мозга, и иннервирующую верхнюю порцию трапециевидной (m. trapezius) и грудино-ключично-сосцевидную (m. sternocleidomastoideus) мышцы.
Центральные нейроны располагаются в средней части предцентральной извилины между зоной верхней конечности и головы. На уровне нижних отделов продолговатого мозга аксоны центральных нейронов совершают частичный надъядерный перекрест. При участии добавочного нерва осуществляется наклон головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали.
Поражение ядра, корешка и ствола нерва ведет к периферическому параличу иннервируемых мышц. При одностороннем поражении затруднен поворот головы в здоровую сторону. На больной стороне плечо опущено, руку не удается приподнять выше горизонтального уровня. При двустороннем поражении больные не могут удерживать голову – она запрокинута назад вследствие превалирования силы задних мышц шеи; повороты головы в стороны, приподнимание плечевого пояса и рук выше горизонтали невозможны. Картина раздражения добавочного нерва проявляется тоническими (реже клоническими) судорогами в иннервируемых мышцах (кивательные движения головы, подергивания головы в противоположную сторону, спастическая кривошея). Одностороннее поражение корково-ядерных (кортиконуклеарных) волокон не вызывает отчетливых изменений указанных движений, при двустороннем поражении заметно ограничены движения головы и рук.
Подъязычный нерв преимущественно двигательный. Ядро нерва находится на дне ромбовидной ямки и расположено дорсально в глубине треугольника подъязычного нерва (trigonum n. hypoglossi). От клеток ядра начинаются корешковые волокна, образующие нерв, который выходит на основании мозга между пирамидой и оливой и покидает полость черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости (canalis n. hypoglossi), погружаясь в толщу мышц языка. К каждому ядру подходят корково-ядерные волокна из противоположного полушария головного мозга. Перекрест этих связей происходит на уровне самого ядра.
Двустороннее поражение ядра или корешка нерва вызывает периферический паралич языка и атрофию всей его мускулатуры, одностороннее – атрофию одноименной половины языка. При двустороннем поражении нерва движения языка становятся минимальными вплоть до полной его неподвижности (глоссоплегия), когда атрофированный язык в виде бугристой пластинки пассивно лежит на дне полости рта. Расстройство речевой артикуляции (дизартрия) при этом достигает максимальной степени, вплоть до полной анартрии.
Одностороннее поражение нерва обычно нерезко сказывается на двигательных функциях языка ввиду тесного переплетения мышечных волокон обеих его половин. При этом кончик языка, высунутого из полости рта, отклоняется в сторону очага вследствие слабости подбородочно-язычной мышцы (m. genioglossus), т. е. язык девиирует в сторону очага. В положении на дне полости рта язык отклоняется в противоположную сторону из-за превалирования тонуса мышц здоровой стороны. В известной степени расстраивается способность произносить трудно артикулируемые слова (например, «сыворотка из-под простокваши»). При ядерных поражениях нерва в отличие от корешковых атрофия выявляется в более ранние сроки и сопровождается фасцикуляциями, которые особенно отчетливо видны на начальных стадиях хронических процессов. Фасцикуляции можно спровоцировать аккуратным нанесением удара молоточком по языку. При ядерном поражении страдает также круговая мышца рта (m. orbicularis oris) – появляются истончение, складчатость губ, невозможность свиста при сохранности движений остальной лицевой мускулатуры.
При поражении ствола нерва после выхода его из полости черепа к атрофии может присоединяться парез мышц, фиксирующих гортань; эти мышцы иннервируются верхними шейными нервами, которые анастомозируют с подъязычным нервом. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону. Одностороннее центральное поражение подъязычного нерва существенно не нарушает движения языка – отмечается лишь девиация его кончика при высовывании в сторону, противоположную очагу. При двустороннем повреждении корково-ядерных путей функции языка значительно нарушаются, являясь частью псевдобульбарного синдрома. Атрофия мышц языка при этом не наступает. Нарушение кровообращения в ветвях передней спинномозговой артерии сопровождается развитием гомолатерального пареза языка и контралатерального центрального гемипареза (синдром Джексона), нередко в сочетании с расстройством глубокой чувствительности вследствие поражения соответственно пирамидного