(второй этап терапии): изониазида и рифампицина. Изониазид применяют в средней дозировке 5—10 мг/кг, стрептомицин – 0,75—1 г/сут, этамбутол – 15–30 мг/кг, рифампицин – по 600 мг 1 раз в день, пиразинамид —20–35 мг/кг. Необходим постоянный контроль побочных эффектов действия препаратов вследствие их достаточно высокой токсичности. В качестве альтернативной схемы этиотропной терапии возможно применять комбинацию парааминосалициловой кислоты (ПАСК) до 12 г/сут (0,2 г/кг массы тела дробно), стрептомицина и препарата изоникотиновой кислоты фтивазида 0,5 г 3–4 раза в день (40–50 мг/кг). Суточные дозировки в значительной степени подбирают индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации. Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим правилам терапии менингитов. Обязательно назначаются общеукрепляющие средства и усиленное питание.
Рис. 66. Картина туберкулезного менингита на магнитно-резонансной томограмме
Острые вирусные серозные менингиты
В качестве возбудителей острых вирусных серозных менингитов обычно выступают энтеровирусы, вирусы эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита, простого и опоясывающего герпеса.
Энтеровирусные менингиты вызываются вирусами семейства Picornaviridae, включающего вирусы Коксаки и ECHO (более 30 типов), которые широко циркулируют среди населения земного шара. Основным естественным хозяином является человек. Вирусоносительство среди здоровых лиц может достигать 50 % и более. Вирусы данной группы являются наиболее распространенной причиной серозных менингитов, чаще встречаются у детей. Заражение происходит фекальнооральным и воздушно-капельным путями, преимущественно в летний период, обычно в виде небольших эпидемических вспышек. Инкубационный период составляет 2–8 дней. Манифестная стадия развивается остро, в течение короткого периода времени. Заболевание начинается с повышения температуры тела, недомогания, головной боли. Затем развиваются признаки оболочечного симптомокомплекса. Менингеальный синдром часто сопровождается петехиальной, мелкоточечной или пятнисто-папулезной сыпью. Лихорадочный период сохраняется
2–3 дня, реже 6–7 дней. У ряда больных лихорадка носит двухволновой характер. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме. Прогноз благоприятный.
Острый паротитный менингит. Вирус эпидемического паротита наиболее часто поражает детей дошкольного и школьного возраста. Обычно симптомы менингита появляются через 3–5 дней после припухания околоушных (а также подчелюстных и подъязычных) слюнных желез, изредка этот срок может удлиняться до 1 мес., хотя встречаются случаи как одновременного возникновения паротита и менингита, так и опережающего развития менингита. В 6 % случаев паротитный менингит развивается без симптомов паротита, что существенно затрудняет диагностику. В период виремии вирус эпидемического паротита может проникнуть, наряду с нервной системой, и во внутренние органы (поджелудочную железу, яичко у мальчиков) с развитием соответствующей клинической симптоматики. Для клинической картины паротитного менингита характерно развитие на фоне имеющихся симптомов общеинфекционного заболевания умеренно выраженных оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Тяжесть в основном определяется степенью повышения внутричерепного давления. Менингеальные симптомы в большинстве случаев сохраняются в течение 3–8 дней. Прогноз заболевания благоприятный.
Лимфоцитарный хориоменингит Армстронга. Возбудитель – фильтрующийся вирус, передается серыми домовыми мышами (с мочой, калом) через загрязненные ими пищевые продукты. Возможны как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки в зимне-весенний период. Инкубационный период составляет 36–72 ч. Заболевание начинается остро, с сильной головной боли и лихорадки. Быстро присоединяются тошнота, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. Наиболее яркие неврологические симптомы – головная боль и рвота – обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие гиперпродукции ликвора. Возможно развитие заболевания по типу менингоэнцефалита, однако данная форма наблюдается весьма редко.
Диагностика и лечение вирусных серозных менингитов. При исследовании ликвора выявляются лимфоцитарный или преимущественно лимфоцитарный цитоз, умеренное повышение содержания белка, нормальный уровень глюкозы и хлоридов. В большинстве случаев возбудителя определяют ретроспективно по повышению титра специфических антител при исследовании парных сывороток, взятых в первые дни заболевания и спустя 14 дней. Информативным также считается определение соотношения специфических антител в спинномозговой жидкости и сыворотке.
Этиотропную терапию проводят с использованием противовирусных препаратов. В частности, предлагается препарат тилорон, обладающий действием как на РНК-, так и на ДНК-содержащие вирусы. Препарат применяют по 0,06– 0,125 г 1 раз в день в течение 5 дней, затем через день до 14-го дня. Возможно использование рекомбинантных интерферонов. В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное применение иммуноглобулинов. Патогенетическую и
симптоматическую терапию проводят по общим направлениям, как при лечении гнойных менингитов.
Энцефалит – воспаление головного мозга. Сходные клинические синдромы различной природы (сосудистой, травматической, интоксикационной и др.) без воспалительного эквивалента определяются как энцефалопатия.
Возбудители инфекции могут вызывать в разной степени выраженные и распространенные поражения нервной системы. Поэтому правомерны и такие диагнозы, как менингоэнцефалит, энцефаломиелит, энцефаломиелополирадикулоневрит.
Этиологическая палитра энцефалитов широка: при определенных условиях многие инфекционные возбудители способны вызывать спорадические формы энцефалита. Особый интерес представляют энцефалиты, вызываемые вирусами, которые могут иметь эпидемическое распространение.
Этиологическая классификация энцефалитов затруднительна, так как в 50 % случаев этиология энцефалитов остается не распознанной. Причиной энцефалитов могут быть бактерии, вирусы, прионы, хламидии, паразиты, простейшие, грибы и др. (рис. 67).
Как и менингиты, энцефалиты клинически могут быть дифференцированы по темпу развития (острый, подострый, хронический), степени тяжести (легкий, тяжелый и др.), локализации (стволовой, лейкоэнцефалит, полиоэнцефалит и др.), а также по морфологии (некротический, геморрагический и др.).
Рис. 67. МР-картина (диффузионно-взвешенное изображение) энцефалита
Выделение первичных (вследствие непосредственного воздействия возбудителя инфекции) и вторичных, или параинфекционных (вследствие иммунных реакций),
энцефалитов достаточно условно, так как иммунно-аллергические реакции присутствуют всегда. В то же время иммунопатологические реакции сопутствуют повреждению мозговой паренхимы любой природы.
Первичный (этиологически недифференцированный) диагноз энцефалита предполагает наличие совокупности следующих групп симптомов:
1)синдром общей инфекционной интоксикации;
2)оболочечный симптомокомплекс;
3)синдром воспалительных изменений ликвора;
4)синдром очагового поражения.
Характеристика первых трех групп синдромов представлена выше. Что же касается очаговых симптомов, то они могут встречаться в разных комбинациях, что в значительной мере определяется тропностью возбудителя, предилекционностью поражения, а также глубиной поражения отдельных структур центральной нервной системы.
Традиционно к клинически значимым относятся так называемые сезонные (трансмиссивные) энцефалиты, среди которых выделяют две группы – клещевые (клещевой, или весенне-летний, энцефалит, шотландский энцефалит, двухволновой менингоэнцефалит и др.) и комариные (японский, австралийский, западнонильский и др.). Наиболее актуальны клещевой и японский энцефалиты.
Клещевой (весенне-летний) энцефалит А. Г. Панова
Этиология и эпидемиология. Возбудителем является вирус (из группы арбовирусов), который передается иксодовыми клещами. Первые эпидемические вспышки были зарегистрированы в 1933–1934 гг. на Дальнем Востоке. Заслуга первого описания клинической картины, ареала болезни, сезонности вспышек, приуроченности к лесным ландшафтам, предположения о вирусной природе заболевания принадлежит А. Г. Панову.
Вдальнейшем было установлено, что заболевание встречается не только на Дальнем Востоке, но и в Сибири, на Урале, в европейской части страны, в странах Азии и Европы. В последние десятилетия клещевой энцефалит утратил черты профессионального (лесники, охотники, военнослужащие) заболевания в связи с широким развитием индивидуального огородничества.
Ворганизм вирус попадает при присасывании (клещ не кусает) клеща или употреблении в пищу сырого козьего либо коровьего молока. Резервуаром вируса в природе являются мелкие животные и птицы, нападая на которых и всасывая вместе
скровью вирус, клещ становится носителем.
Заболевание носит очевидный сезонный характер (апрель – октябрь), связанный с периодом активности клещей.
Патогенез. После присасывания клеща вирус начинает размножаться в коже и подкожной клетчатке (при алиментарном пути заражения – в желудочно-кишечном
тракте), затем проникает в кровь и разносится по всему организму (виремия), а после преодоления гематоэнцефалического барьера проникает в нервную систему.
Топико-этиологическая приуроченность поражения (тропность вируса к моторным клеткам спинного мозга и мозгового ствола) определяет патоморфологию (обычно в наибольшей степени воспалительные изменения представлены в передних рогах спинного мозга на уровне шейно-верхнегрудного отдела и в двигательных ядрах ствола) (рис. 68) и клиническую картину.
Рис. 68. МР-картина дебюта клещевого энцефалита
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 1–3 нед. при присасывании клеща (алиментарный вариант – 4–7 дней). Заболевание начинается остро. Демонстративны общеинфекционные (температура тела 39–40 °С, озноб), общемозговые (интенсивная головная боль, рвота, сознание часто нарушено от оглушенности до комы, делирий), менингеальные симптомы. В ближайшие дни появляются вялые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук (мышцы туловища и ног вовлекаются относительно редко) (рис. 69). Часто в клинической картине представлен бульбарный синдром. В крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ; в спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличенное содержание белка.
Помимо классической (полиомиелитической) формы, возможны и другие клинические формы клещевого энцефалита:
–инаппарантная;
–стертая и лихорадочная;
–менингеальная;
–паралитическая:
а) полиомиелитическая;
б) полиоэнцефалитическая;
в) полиоэнцефаломиелитическая;
г) энцефалитическая;
д) полирадикулоневритическая.
Следует подчеркнуть, что паралитические формы составляют незначительное меньшинство.
Кроме острых форм, выделяют хронические (первично-прогредиентные и вторично-прогредиентные) формы клещевого энцефалита. Опервичнопрогредиентных формах говорят при прогрессировании энцефалита сразу после острого периода. Вторично-прогредиентные формы делят на ранние (через 3–6 мес. после острого периода) и поздние (через 1–2 года). Выделяют следующие формы хронического клещевого энцефалита:
1)амиотрофическая (форма бокового амиотрофического склероза) (рис. 70);
2)гиперкинетическая (форма кожевниковской эпилепсии, миоклонии и т. д.);
3)энцефаломиелитическая.
Рис. 69. Полиоэнцефаломиелитическая форма клещевого энцефалита
Лечение. В качестве этиотропного лечения назначают гомологичный гаммаглобулин по 6 мл внутримышечно в течение 3 дней, сывороточный иммуноглобулин по 3/6/12 мл (в зависимости от тяжести заболевания) 2 раза в сутки в течение 3 дней, гомологичный полиглобулин внутривенно 60—100 мл, а также рибонуклеазу по 30 мг 4–6 раз в сутки внутримышечно, препараты интерферона или его индукторов.
Чрезвычайно важно провести патогенетическую терапию (дегидратационную, дезинтоксикационную, противовоспалительную с применением глюкокортикоидов, нейропротективную, по поддержанию водно-электролитного баланса).
Рис. 70. Последствия клещевого энцефалита. Атрофия мышц шеи и плечевого пояса
Профилактика. Вакцинация инактивированной вакциной – по 1 мл подкожно 3 раза с интервалом 7—10 дней осенью и однократно весной; в последующие 3–5 лет – ежегодная однократная ревакцинация.
Комариный (японский) энцефалит
Этиология и эпидемиология. Как самостоятельное заболевание выделено в 1924 г. Возбудитель – специфический вирус (флавивирус). Вирус широко диссеминирован среди диких и домашних животных, хотя депо вируса в межэпидемический период не совсем очевидно. Переносчиками являются комары. Заболевание носит сезонный характер (лето – осень) и приурочено к природным очагам – безлесным заболоченным территориям. Чаще встречается у сельских жителей. Распространено в Японии, странах Юго-Восточной Азии, Приморье (Россия).
Патологическая анатомия. Изменения локализуются в различных структурах нервной системы – подкорковых ганглиях, таламусе, стволе мозга, коре больших полушарий, мозжечке, спинном мозге, редко – в нервах.
Патогенез. Заражение происходит в то время, пока комары сосут кровь. Попавший в кровь вирус разносится по всему организму. Инфицирование не всегда вызывает заболевание (возможны кратковременная виремия и развитие
иммунитета).
Важнейшее звено патогенеза – преодоление гематоэнцефалического барьера, проникновение в мозг и интенсивное размножение, массивная гибель нервных клеток. Интенсивность патоморфологических изменений напрямую связана с характером клинических проявлений. Летальность достигает 40–80 %. Коренное население значительно устойчивее к заболеванию (в 85 % случаев у этих лиц обнаруживались специфические антитела).
Клиническая картина. Инкубационный период – от нескольких дней до 2–3 нед. Заболевание развивается остро, внезапно (даже апоплектиформно) и в течение нескольких часов достигает тяжелой степени. Характеризуется выраженными общеинфекционными (гипертермия, общая интоксикация) и общемозговыми (почти в 50 % случаев утрата сознания достигает сопора и комы) симптомами. Заболеванию часто сопутствуют психические нарушения (психомоторное возбуждение, делирий, бред). Менингеальные симптомы выражены умеренно. Широко представлены признаки диффузного или очагового поражения головного мозга: пирамидные расстройства, бульбарный и псевдобульбарный синдромы, хватательные феномены, мозжечковые нарушения, полиморфные гиперкинезы, эпилептические припадки, горметония, пирамидно-экстрапирамидная мышечная ригидность с синдромом каталепсии; редко – нарушение важных корковых и тазовых функций, чувствительности. Умеренно выраженные воспалительные изменения в крови и ликворе. Клинические формы систематизируют по локализации (церебральная, менингеальная, стволовая, спинальная) и по ведущему клиническому синдрому (абортивная, менингеальная, коматозная, делириозная, гиперкинетическая, судорожная, спастико-паретическая, атактическая).
У переболевших часто сохраняется грубый неврологический дефект (снижение интеллекта, психические нарушения, парезы, гиперкинезы, эпилептические припадки и др.). Возможность хронических форм японского энцефалита остается сомнительной.
Лечение. Специфического этиологического лечения нет, поэтому основу лечебных мероприятий составляют патогенетические и симптоматические средства. Для профилактики японскими исследователями изготовлена вакцина, однако широкого применения она не нашла из-за высокой стоимости, а отечественная вакцина себя не оправдала (значительное число осложнений, в том числе аллергические энцефаломиелиты).