Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
Острые респираторно-вирусные заболевания, бактериальные инфекции;
Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
Маточная беременность;
Внематочная беременность;
Миома более 6 см (по данным УЗИ);
Острая и хроническая печеночная и почечная недостаточность.
Нарушения свертываемости крови.
III – IV степень чистоты влагалища.
Коматозное состояние, шоковые состояния.
Предоперационная подготовка
Перед операцией существует определенная подготовка, которая включает в себя клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов. Также пациентке рекомендуют за шесть часов до операции исключить прием пищи.
Методика проведения гистерорезектоскопии
Если не проводилась предварительная гормональная подготовка, то назначают на 5-7-й день менструального цикла. При тонком функциональном слое эндометрия улучшается обзор и облегчается выявление патологии. В этот период капилляры эндометрия короткие и не извитые, поэтому кровотечение во время операции минимально.
Если проводилась гормональная подготовка антигонадотропными препаратами, то операцию назначают сразу после окончания их приема.
Если для подготовки к операции применялись агонисты гонадолиберина, то процедуру назначают через 4-6 недель после окончания лечения.
Методика:
1.Размещение пациентки на операционном столе.
2.Определение размера и положения матки во время бимануального исследования.
3.Обработка наружных половых органов антисептиком.
4.Расширение влагалища и обеспечение доступа к шейке матки.
5.Обработка шейки матки антисептиком и фиксация пулевыми щипцами.
6.Расширение канала шейки матки с помощью расширителей Гегара до 8-9 мм. Заполнение полости матки стерильным физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы, реополиглюкином, 1,5% раствором глицина. Это необходимо для расширения полости матки, улучшения изображения и облегчения манипуляции инструментами.
7.Осмотр полости матки и составление плана операции. Подготовка электродов, которые понадобятся в ходе операции. Выбор электрода
86
зависит от заболевания, размера и расположения выявленного очага патологии.
8.Удаление диагностического корпуса резектоскопа из полости матки. При этом у врача сохраняется возможность видеть, что происходит внутри матки.
9.Удаление (иссечение) образования. Это можно осуществить с помощью Лазерного луча, замораживания – криодеструкция, радиоволнового ножа или хирургической петли или крючка, через которые проходит электрический ток.
10.Удаление из полости матки фрагментов ткани с помощью хирургической ложки или щипцов.
11.Коагуляция сосудов для остановки кровотечения (при необходимости). Для этого используют шаровой электрод в режиме коагуляции.
12.Удаление из полости матки электродов гистерорезектоскопа и
жидкости.
13.Обработка шейки матки, влагалища и наружных половых
органов.
14.Послеоперационное наблюдение за женщиной. На область живота прикладывают холод для уменьшения болезненности. Наблюдают за общим состоянием, давлением, характером выделений из половых путей.
Оборудование для проведения гистерорезектоскопии
Оптическая система позволяет вести визуальный контроль за ходом операции. Она состоит из минивидеокамеры, изображение с которой выводится на экран монитора. С ее помощью врач проводит осмотр слизистой полости матки, выявляет патологии, контролирует процесс удаления образований.
Хирургический инструмент – набор электрохирургических инструментов – электродов, позволяющих выполнять различные манипуляции: удалять, рассекать, измельчать, прижигать, удалять фрагменты ткани из полости матки. Также есть насадки для лазерной, крио
имикроволновой хирургии.
Обезболивание при гистерорезектоскопии
Внутривенное обезболивание проводится чаще всего и используется в том случае, когда длительность операции займет не более чем тридцать минут.
Эндотрахеальный наркоз является самым оптимальным при выполнении длительных оперативных вмешательств. Данный метод позволяет ввести пациентку в глубокий медикаментозный сон. Используется в тех случаях, когда операция длится свыше получаса.
87
Эпидуральная анестезия является разновидностью региональной. Женщина остается в сознании, но полностью утрачивает чувствительность нижней половины тела
Гистерорезектоскопия эндометрия или аблация эндометрия – это малоинвазивная операция, во время которой хирург проводит разрушение функционального и базального слоев эндометрия, а также лежащего под ними мышечного слоя. Процедура проводится при помощи эндоскопического оборудования, которое вводится через влагалище и канал шейки матки.
Гистерорезектоскопия эндометрия дает возможность излечить гиперплазию эндометрия, различные маточные кровотечения и очаги эндометриоза внутри мышечного слоя матки.
Операция проходит под визуальным контролем – изображение происходящего внутри матки выводится на экран, что позволяет хирургу избежать ошибок. Во время аблации кровотечение сведено к минимуму, благодаря тому, что кровеносные сосуды коагулируются.
4.6. ЛАПАРОСКОПИЯ, КУЛЬДОСКОПИЯ
ЛАПАРОСКОПИЯ – осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку.
Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные ученые развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.
Лапароскопия обеспечивает более хороший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.
Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.
В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.
Плановые показания: -ТПБ;
-опухоли и опухолевидные образования яичников; -ММ; -генитальный эндометриоз;
88
-пороки развития внутренних половых органов; -боли внизу живота неясной этиологии;
-создание искусственной непроходимости маточных труб.Показания к экстренной лапароскопии:
-внематочная беременность; -апоплексия яичника; -ВЗОМТ;
-подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
-дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.
Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям
зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащенности операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.
Абсолютные противопоказания: -геморрагический шок;
-заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
-некорригируемая коагулопатия; -заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в
положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
-острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность; -рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический
мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
Относительные противопоказания: -поливалентная аллергия; -разлитой перитонит;
-выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
-поздние сроки беременности (больше 16-18 недель); -подозрение на злокачественный характер образования придатков
матки.
Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:
-имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
-степень III-IV чистоты влагалищного содержимого;
89
-неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.
Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечно-сосудистая, легочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).
Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объема операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.
Все вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.
При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приемом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве – брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объема этого пространства. Этого достигают либо путем создания пневмоперитонеума, либо за счет механического поднятия передней брюшной стенки.
Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекислый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путем прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.
Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, – это безопасность для пациентки.
Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:
абсолютную нетоксичность газа;
90