активную поглощаемость газа тканями;
отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
неспособность к эмболизации.
Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя определенным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!
Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы. Прилагаемое к игле давление ведет по мере прохождения слоев брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань. После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.
Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:
сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса
исердечного индекса, развития аритмии;
сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной емкости легких, увеличения мертвого пространства и развитием гиперкапнии;
ротации сердца.
Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:
пневмоторакс;
пневмомедиастинум;
пневмоперикард;
подкожная эмфизема;
газовая эмболия.
Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесенных ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок –
91
точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3-4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесенных ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удаленную от рубца.
Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.
Вмомент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45-60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).
Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10-ти миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ. Повреждение внутренних органов возможно, как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.
Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесенных ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие.
Впоследние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар. После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печеночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5-3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8-10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 1518 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10-12 мм рт.ст.
Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) – безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с
92
помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечно-сосудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II-III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесенных операций на сердце.
Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.
Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введенную в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость.
Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам. Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.
Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения каких-либо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространенность спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения каких-либо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвертый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.
Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:
экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
повреждения сосудов передней брюшной стенки;
93
повреждения органов ЖКТ;
газовую эмболию;
повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в
различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс.
Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.
Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.
Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.
Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5-15 сут после операции).
При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание поврежденного участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургом-эндоскопистом.
Газовая эмболия – редкое, но крайне тяжелое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1-2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое
94
русло или при ранении вены на фоне напряженного пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов.
Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.
Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.
Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:
необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
опыт хирурга-эндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
оперирующий гинеколог должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приемов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
при технических сложностях, серьезных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.
КУЛЬДОСКОПИЯ (дугласоскопия, трансвагинальная лапароскопия)
–это эндоскопическое обследование внутренних половых органов женщины, которое осуществляется введением эндоскопа в маточнопрямокишечное углубление брюшной полости через задний свод влагалища.
95