Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Показания к диагностической и лечебной кульдоскопии (лапароскопии):

дифференциальная диагностика острых хирургических

и гинекологических заболеваний;

невозможность исключить острые хирургические заболевания при наличии клинической картины гинекологических заболеваний;

кровотечения в брюшную полость;

прогрессирующая и нарушенная внематочная беременность;

повреждения матки и неполные разрывы ее при родах;

проведение лечебных операций.

Противопоказания к кульдоскопии (лапароскопии) – легочно-

сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания (грипп, ангина), острый гепатит, сахарный диабет в стадии декомпенсации, геморрагический диатез, спаечный процесс, воспалительные и другие поражении кожи, грыжи.

Кульдоскопия – это хирургическая операция с вытекающими из этого принципами подготовки. Исследование производится натощак после тщательной подготовки кишечника.

Для проведения кульдоскопии необходимы: световоды, оптические трубки с боковым обзором (90-135) и троакар, т. е. тот же набор, который можно использовать при лапароскопии и торакоскопии. Используют гинекологические инструменты – корнцанг, влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприцы с длинной иглой для анестезии, иглы для пункции заднего свода влагалища, узкий скальпель, шприцы, иглодержатель с иглой, шовный материал.

Кульдоскопию проводят в операционной на гинекологическом кресле. В типичном положении, после обработки влагалища антисептиком, производят парацервикальную анестезию 0,5% раствором новокаина и больную переводят в коленно-грудное положение. Опускают спинку кресла. Больная становится на колени, голову, предплечья и локти кладет на мягкую подушку, максимально прогибает спину и приподнимает таз. В этом положении кишечные петли опускаются и освобождают полость малого таза.

Зеркалом и подъемником обнажают шейку матки, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и отводят книзу. Задний свод прокалывают толстой иглой. Воздух с шипением поступает в брюшную полость, и создается пневмоперитонеум. По игле узким скальпелем делают разрез заднего свода, вводят троакар и эндоскоп. При обследовании органов малого таза обычно хорошо видны задняя поверхность матки, маточные трубы и яичники. При затруднениях поле обзора увеличивают за счет введения в цервикальный канал наконечника для пертубации или полого маточного зонда. После окончания осмотра эндоскоп извлекают.

96

Чтобы эвакуировать весь воздух, больная делает глубокий вдох и натуживается. Когда воздух вышел наружу по трубке троакара, извлекают и накладывают шов на кольпотомическое отверстие.

Больная переводится в обычное положение на кресле и затем в палату. Постельный режим в течение суток.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

97

98

Глава V. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ МАТКИ.

5.1. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Оперативное лечение при опухолях матки

При миоме матки не всегда показано оперативное лечение. Операцию производят при больших размерах опухоли, сдавлении ею соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), нарушении их функций, наличии боли, изнурительных маточных кровотечений, не поддающихся консервативному лечению (гормонотерапии и др.), а также при некротизации или нагноении миоматозного узла, что чаще всего наблюдается при его расположении под слизистой оболочкой. При длинной «ножке» субсерозной опухоли возможно ее перекручивание с нарушением кровообращения и некрозом опухоли. При субмукозном расположении узлов и упорных маточных кровотечениях миома может осложняться анемией. Миома матки может быть причиной боли как при субмукозном расположении узла в случае его «рождения», так и при любой другой локализации и топографии опухоли. Миома матки может явиться причиной бесплодия или невынашивания беременности.

Все сказанное обусловливает необходимость оперативного лечения миом матки. В редких случаях показанием к оперативному лечению является саркоматозное перерождение миомы матки. По-видимому, следует признать необходимым оперативное лечение субсерозных миоматозных узлов на «ножке», даже если нет никаких симптомов заболевания.

Характер и объем оперативного вмешательства должны определяться хирургом строго индивидуально, с учетом общего состояния и возраста больной.

Очень важным является не только правильное установление показаний к оперативному лечению, но и выбор наиболее рациональной методики и оптимального объема оперативного вмешательства.

Различные симптомы, которые отмечаются при миомах, могут быть полностью устранены без удаления матки. Поэтому в ходе операции, прежде чем сделать надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, хирург должен исследовать топографию миоматозных узлов, определить форму и величину матки, если это не удалось сделать в предоперационные дни, и выбрать методику операции, позволяющую сохранить тело или часть тела матки. Главной целью операции при миоме матки у женщин молодого возраста является удаление миомы, а не самой матки. При малейшей возможности матку, часть ее или хотя бы слизистую оболочку следует сохранить, тщательно вылущив миоматозные узлы. При конгломератном расположении миоматозных узлов у женщин молодого

99

возраста также не обязательно удалять орган, рациональнее ограничиться иссечением узлов с последующим моделированием матки из сохраненных слизисто-мышечно-серозных лоскутов, о чем будет сказано ниже.

В том случае, если у больной, кроме миомы, имеются опухоли придатков, рациональнее произвести более радикальную операцию. При миоме матки и железисто-мышечной гиперплазии шейки, больших деформациях и вывороте ее вследствие разрывов во время родов, при не поддающейся лечению эрозии, особенно папиллярной, эпителиальной дисплазии шейки матки, по-видимому, следует признать рациональным полное удаление матки.

Рассмотрим методики оперативного лечения миом матки.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

Консервативные операции на матке применяются главным образом при фибромиомах и преследуют цель сохранить женщинам, находящимся

врепродуктивном возрасте, детородную и менструальную или только менструальную функцию,

Кнастоящему времени при фибромиомах предложено много различных модификаций консервативных (щадящих) операций. Практически в любом случае и при любом расположении узлов опухоли можно произвести вмешательство, при котором удается сохранить менструальную функцию. Сохранение последней способствует поддержанию нормального гомеостаза организма, предупреждает преждевременное угасание активности яичников и развитие инволюционных процессов в гипоталамо-гипофизарной системе.

Вся группа подобных операций может быть разделена на вмешательства, при которых удаляются узлы фибромиомы и оставляется вся матка (myomectomia conservativa), и вмешательства, при которых удаляется часть матки с включенными в нее узлами и оставлением неизмененной ее части (metroplastica). К вмешательствам этого типа относятся высокая надвлагалищная ампутация матки (amputatio uteri subtotalis-alta), дефундация матки (resectio fundi corporis uteri). Наконец, к

этой же группе примыкают операции, при которых удаляется полностью тело матки, но при помощи перемещения лоскута эндометрия сохраняется

втой или иной мере менструальная функция.

Использование методов газовой гинекографии и внутриматочной флебографии помогает еще до операции наметить план предстоящего объема вмешательства.

Миоммиометрэктомия и реконструктивное восстановление матки

Целью, этой операции в соответствии с ее названием является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся в стенках матки, но и реконструкция и моделирование матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки,

100