которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечить сохранение детородной функции.
Миоматозные узлы могут быть расположены под брюшиной, иногда на вытянутой «ножке», внутримышечно и непосредственно под эндометрием. Эти последние, так называемые подслизистые, узлы могут иметь «ножку». Они обладают также способностью по мере развития сократительной деятельности матки продвигаться по направлению к внутреннему зеву, а после его раскрытия и сглаживания шейки матки – внедряться в канал шейки матки и «рождаться», то есть матка может выталкивать их во влагалище. Это сопровождается схваткообразной болью и кровотечением. Ущемление «рождающегося» миоматозного узла может осложниться его некрозом и нагноением, поэтому удаление его путем лапаротомии категорически противопоказано. Такой узел необходимо удалять только через влагалище.
Количество миоматозных узлов у одной больной может быть различным: от 1-2 до 40 и более. Они могут располагаться группами по несколько узлов в виде конгломератов, преимущественно в теле матки, или у ее краев, у того или другого угла. Тело матки при этом может достигать огромной величины и деформироваться. Деформируется и внутренняя поверхность матки. Полость матки может оказаться причудливой формы и значительно вытянутой на большом подслизистом узле. В просвет матки могут выступать сразу несколько миоматозных узлов различной величины. Эндометрий нередко бывает гиперплазированным. В отдельных случаях форма и величина полости матки могут существенно не изменяться, несмотря на значительные внешние размеры матки.
Лапаротомию можно сделать по одному из известных способов, но рациональнее срединным нижним разрезом или по Черни, так как эти способы создают наилучший доступ к большим опухолям.
Хирург должен изучить расположение миоматозных узлов и их конгломератов, их топографию, чтобы правильно выбрать места разрезов и экономно произвести иссечение узлов и избытка миометрия. При иссечении подлежащих удалению лоскутов следует сделать все возможное для сохранения целости рогов матки, для предупреждения повреждения интрамуральной части маточных труб. Это имеет особо важное значение при бесплодии у женщин детородного возраста. Очерчивающий разрез производят в обход конгломерата миоматозных узлов через всю толщу стенки матки, осматривают эндометрий, вылущивают подслизистые узлы, удаляют гиперплазированный эндометрий, после чего восстанавливают его целость непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Прошивать базальный слой следует тонким рассасывающимся шовным материалом. После этого продолжают иссечение миоматозных узлов вместе с миометрием и вылущивание одиночно расположенных узлов.
101
Если почти все узлы располагаются в одной из стенок матки, то эту стенку следует иссечь вместе со всеми узлами, а из оставшейся передней или задней стенки матки смоделировать новое ее тело, что позволяет сохранить менструальную функцию. К сожалению, выполнять детородную функцию женщина после такой операции не сможет.
Следовательно, основными моментами операции миоммиометрэктомии и реконструктивного восстановления матки после вскрытия брюшной полости являются:
изучение топографии миоматозных узлов;
проведение очерчивающих разрезов;
вылущивание отдельных, наиболее крупных узлов;
иссечение конгломератов узлов;
тщательный гемостаз;
осмотр полости матки, удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;
послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-мышечно-серозных лоскутов;
осмотр яичников и маточных труб;
туалет брюшной полости;
послойное зашивание операционной раны.
Операция удаления узлов фибромиомы матки
При выполнении этого вида вмешательства после вскрытия брюшной полости осматривается матка и уточняется локализация узлов. При наличии субсерозных узлов отсечение их от матки производится таким образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основания опухоли (ножки), а более или менее выше н имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза. Делается это для того, чтобы при ретракции оставляемой части мускулатуры матки при последующей перитонизации и ушивании ложа опухоли не создавалось чрезмерного натяжения.
При проведении разреза через серозный покров и истонченный в этом месте мышечный слой узел приподнимается и выделяется тупым путем. Затем накладываются на натянутые мышечные волокна зажимы, и узел окончательно удаляется. Основные питающие опухоль сосуды проходят в основании ножки, поэтому должен быть произведен тщательный гемостаз этой области при помощи наложения погружных мышечно-мышечных швов. Обычно достаточно бывает одного слоя подобных швов, однако при необходимости следует наложить и больше.
Затем производится окончательное закрытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного покрова, высепарованного из ножки при выполнении первоначального разреза.
102
Удаление интрамурального узла производится следующим образом. Разрез серозы матки производится по выпуклости узла в направлении, соответствующем ходу сосудов матки. Иссекать кажущуюся избыточную ткань на этом этапе не следует, так как после удаления узла наступает значительная ретракция мускулатуры ложа опухоли.
Разрез ведется до капсулы узла, которая легко распознается по светлой окраске и более плотной, по сравнению с нормальной консистенцией, мышечной ткани. Затем рассекается капсула и интракапсулярно, острым и тупым путем, выделяется узел, чему можно способствовать энергичным подтягиванием его из капсулы. При выделении узла края раны растягиваются и пережимаются кровоточащие сосуды, если в этом возникает необходимость, так как обычно значительного кровотечения при этом не бывает.
После удаления узла остается ложе, которое, начиная из глубины, тщательно ушивается в несколько этажей рассасывающимся шовным материалом (лучше всего восьмиобразными швами). Лишь по окончании почти полного ушивания можно определить и, если нужно, отсечь избыточную ткань, образовавшуюся из-за перерастяжения матки фиброматозным узлом. Однако к широкому иссечению избытка лоскутов прибегать не следует, так как обратная инволюция может продолжаться еще несколько недель (до трех месяцев) после операции. Если при удалении интрамурального узла происходит вскрытие полости матки, то зашивание раны производят таким образом, чтобы лигатуры не проходили через эндометрий.
Для удаления субмукозного или интрамурально-субмукозного узла приходится вскрывать полость матки. Если узел оказывается полностью субмукозным, то после вскрытия полости матки его отсекают в области ножки, помня, однако, о том, что капсулы, характерной для интрамуральных, субмукозные узлы не имеют. Ножка их покрыта лишь гипертрофированной слизистой, которую после удаления узла несколько сближают краями, не зашивая наглухо для обеспечения оттока и предотвращения образования гематом. Остальную часть раны матки зашивают послойно мышечно-мышечными и серозно-мышечными кетгутовыми швами.
Если же узел фибромиомы оказывается частично субмукозным и частично интрамуральным, то его удаляют со стороны полости матки. Оставшееся ложе в миометрии ушивают так же, как это было описано для интрамуральных узлов, а поверх швов, наложенных на миометрий, укладывается слизистая матки, края раны которой сближаются между собой несколькими редкими швами.
Удаление части матки, содержащей множественные узлы фибромиомы, с оставлением большей или меньшей части здоровой ткани, производится с целью сохранения менструальной функции и может быть
103
выполнено несколькими способами. Выбор каждого из них зависит от конкретного состояния матки, имеющегося к моменту операции. Одним из подобного рода вмешательств является так называемая межтрубная резекция матки, которая производится у больных при поражении узлами области дна, передней или задней стенок, но свободных от узлов опухоли боковых отделах матки. В этой операции не предусматривается отсечение придатков матки, что выгодно отличает ее от других способов.
Рассечение матки начинается от дна по направлению к перешейку сначала по передней, а затем задней стенкам матки и ведется в виде клина, острие которого обращено к области внутреннего зева.
После удаления резецированной части оставшиеся боковые отделы матки сближаются между собой и сшиваются сначала раневые поверхности задней стенки, а затем передней. При этом слизистая оболочка не должна прошиваться.
Для уменьшения кровотечения в момент производства резекции ассистент сжимает пальцами боковые отделы перешейка. В дальнейшем гемостаз обеспечивается наложением швов, которые могут быть непрерывными или узловатыми. Во избежание образования синехий, в полость матки вводится протектор (катетер Фолея или др.)
Дефундация матки
Дефундация матки производится при поражении узлами фибромиомы области дна матки. Предварительным этапом при дефундации является отсечение придатков от тела матки. Отсекать круглые маточные связки приходится не во всех случаях, и нередко они могут быть сохранены. По отделении придатков производится перевязка и пересечение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Удаление дна матки производят при помощи разреза, направление которого должно быть параллельно дну (дугообразная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну). Сшивание образовавшихся краев раны производится таким образом, чтобы 2-3 этажа мышечно-мышечных швов не проходили через слизистую оболочку. Перитонизация производится за счет прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связками.
Высокая надвлагалищная ампутация матки
Вмешательство показано при расположении узлов фибромиомы в области дна или верхней части тела матки. При высокой надвлагалищной ампутации предварительным этапом является отсечение придатков от матки и некоторое их низведение вместе с брюшиной для освобождения ветвей восходящей маточной артерии до уровня предполагаемого отсечения. На этом уровне производится пересечение и перевязка маточных сосудов. Отсечение дна и части тела проводится таким образом, чтобы линия отсечения была направлена параллельно основному ходу сосудов в этой области.
104
По удалении части матки приступают к формированию оставшейся: последовательно и послойно сшиваются мышечный и серозный слои без прошивания эндометрия. Затем к боковым поверхностям сформированной небольшой матки подшивают ранее отсеченные придатки, одновременно используя и круглые маточные связки для перитонизации. В некоторых случаях при высокой надвлагалищной ампутации матки можно перитонизацию произвести подтянутой к ране матки предварительно пересеченной и отсепарированной пузырно-маточной складкой брюшины.
Удаление матки с оставлением серозно-мышечных н слизистомышечных лоскутов
Операция удаления матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов была разработана С. Б. Голубчиным. Сущность способа состоит в том, что из двух лоскутов – серозномышечного и слизисто-мышечного, выкраиваемых из матки при ее поражении множественными узлами фибромиомы, удается сформировать матку небольших размеров с достаточным для поддержания менструальной функции количеством эндометрия. Способ позволяет произвести вмешательство практически при любой локализации узлов, за исключением шеечной.
Операция начинается с отсечения от матки круглых маточных связок и придатков. Собственные связки яичников иногда удается не рассекать, что может быть уточнено заранее после осмотра матки. Затем поперечным разрезом намечается верхняя граница серозно-мышечного лоскута; разрез углубляется и, проходя в толще миометрия, доводится до передней поверхности миоматозного узла; далее он поворачивает вниз по периферии узла и, огибая его снизу, вновь поднимается кверху, но уже с той стороны узла, которая обращена к полости матки, что позволяет приступить к формированию слизистомышечного лоскута. Около обоих лоскутов оставляется столько здоровой мышечной ткани, сколько в каждом случае возможно. Слизисто-мышечный лоскут начинается в области внутреннего зева, а свободные его вершины обращены кверху (к дну матки).
При выкраивании серозно-мышечных лоскутов следует иметь в виду резко выраженную их способность к ретракции, наступающую после освобождения миометрия от узлов. Поэтому не следует до окончания выкраивания отсекать кажущиеся избыточными части лоскутов, а делать это при надобности лишь в конце операции.
Для обеспечения достаточного питания оставляемых лоскутов не рекомендуется предварительно перевязывать боковые сосудистые пучки, целесообразнее гемостаз осуществлять по мере выкраивания лоскутов.
Края слизисто-мышечных лоскутов не сшиваются друг с другом, а оставляются открытыми, что обеспечивает необходимый отток отделяемого. Внутренние поверхности серозномышечных лоскутов
105