соединяются друг с другом двумя этажами узловатых кетгутовых швов. Второй этаж может быть наложен в виде непрерывного шва.
Перитонизация реконструированной матки производится различными способами в зависимости от индивидуальных возможностей случая. Можно погрузить «новую» матку под мочевой пузырь после его отслойки; брюшина переходной складки подшивается к задней поверхности матки позади линии швов. Для перитонизации можно употребить оставшиеся маточные трубы, круглые связки или прибегнуть к свободной пересадке сальника.
Надвлагалишная ампутация матки с сохранением части эндометрия
Операция преследует цель сохранить в той или иной мере менструальную функцию. Начальные этапы операции те же, что и при обычной надвлагалишной ампутации матки. После отсечения придатков, круглой маточной связки, маточной складки брюшины, перевязки маточной артерии продольным разрезом вскрывается сзади полость матки до области перешейка. Для улучшения доступа к передней стенке полости матки из середины сделанного на уровне внутреннего зева разреза проводят поперечные разрезы в обе стороны. Края разрезов захватываются пулевыми щипцами, и рана растягивается. Из передней стенки матки выкраивается прямоугольный лоскут эндометрия с небольшим слоем миометрия. Высота лоскута – около 3 см, ширина 1,0-1,5 см, толщина – 3-5 мм. После выделения трансплантата заканчивают надвлагалшцную ампутацию матки.
Оставляемый лоскут остается в связи с шейкой, получая за счет этого достаточное питание. Так как ширина лоскута больше диаметра шеечного канала, то перед внедрением его в шейку необходимо подготовить ложе. Для этой цели шеечный канал растягивается браншами зажима и в толще шейки производятся боковые надрезы, идущие изнутри канала кнаружи. Затем иссекается по задней полуокружности часть слизистой цервикального канала по площади, соответствующей будущему трансплантату.
При подготовке ложа для перемещаемого участка эндометрия важно помнить о том, что условия питания лоскута ухудшены по сравнению с нормальными условиями из-за ограниченного подхода сосудов только к основанию и последующего п ерегиба. Поэтому ложе должно быть несколько шире размеров лоскута, чтобы последний не сдавливался.
После этой предварительной подготовки ложа в культе шейки трансплантируемый лоскут перегибается на 180°, помешается в цервикальный канал и фиксируется двумя кетгутовыми швами к тканям шейки.
Операция заканчивается так же, как и при обычной надвлагалищной ампутации матки.
106
А. Э. Мандельштам предлагает при небольших фибромиомах аналогичную операцию производить через влагалище. Этапы операции при этом такие же, как и при надвлагалищной ампутации матки, производимой чрезвлагалишным доступом, и лишь перед отсечением матки из передней ее стенки производится выкраивание эндометриальномышечного лоскута.
«Изолированная оментоутеропексия» при консервативной миомэктомии
Особенность предложенного усовершенствования методики консервативной миомэктомии ведет к укреплению рубца на матке, а при миоме больших размеров, в том числе и многоузловой, к укреплению нескольких рубцов на матке, а также к снижению интраоперационных осложнений при выполнении консервативной миомэктомии и заключается в следующих приемах. Перед операцией в полость матки устанавливается катетер (типа Фолея) для контроля полости матки во время операции. После вхождения в брюшную полость проводится ревизия органов малого таза: оцениваются размеры матки, расположение узлов, их количество. Далее проводим временную компрессию маточных сосудов путем перевязки восходящей ветви выше внутреннего зева с обеих сторон. Ткань миометрия прокалывают у самого ребра на уровне внутреннего зева матки с таким расчетом, чтобы часть мышечной ткани матки попала в лигатуру, не проникая в полость матки. Обратным движением этой же иглой прокалывают в бессосудистой зоне широкую связку матки, отступив от матки на 2 см, чтобы восходящая ветвь маточной артерии и вены попала в петлю лигатуры. Лигатуру завязывают. Лигатуры накладывают из рассасывающихся нитей короткого срока рассасывания с захватом миометрия, не проникая в полость матки (патент №2565841 Иванян А.Н.). Если нет противопоказаний примененяем введение разведенного адреналина в миоматозные узлы и мышцу матки (1 мл 0,1% адреналина на 100 мл физиологического р-ра) для уменьшения кровопотери во время операции, облегчения работы хирурга, для достижения гемостаза.
Затем, над узлом делается разрез и частично острым, частично тупым путем вылущивается узел/узлы. Если ложе глубокое, диастаз тканей большой, то резецированная («изолированная») петля сальника заполняет дефект ткани и послойно ушивается мышечно-мышечным, слизисто – мышечным швами. Тоже проделывается с другими узлами если необходимо. Во избежание образования гематом в ране и для формирования полноценного рубца рекомендуется прокалывать всю толщу миометрия и глубоко захватывать ткани. Необходимо сопоставлять края раны так, чтобы не оставалось «мертвых» пространств, оптимальное расстояние между швами должно составлять от 1,0 до 1,5 см. Второй ряд швов – серозно-мышечный; для обеспечения лучшего кровоснабжения
107
швов целесообразно накладывать их в промежутках между первым рядом швов.
Миомэктомия
Вскрыть брюшную полость можно срединным разрезом или поперечным надлобковым по Пфанненштилю либо по Черни. Операционная рана должна быть хорошо разведена ранорасширителем, а кишечник отграничен салфетками.
Удаление миоматозного узла на «ножке» трудностей не представляет и сводится к иссечению «ножки» у ее основания. При этом не следует делать глубоких разрезов в направлении тела матки, углубляясь в миометрий. Достаточно надрезать брюшину и тонкий слой мышечных волокон, переходящих с тела матки на узел, чтобы затем концами ножниц тупо отделить опухоль. Место иссечения «ножки» прошивают узловатыми кетгутовыми швами так, чтобы края разрезов были хорошо сопоставлены и кровотечение полностью остановлено.
Интерстициально (интрамурально или внутристеночно) расположенный узел (или узлы) удаляют несколько иначе.
Над миоматозным узлом, по наиболее выпуклой поверхности, скальпелем продольно рассекают брюшину и мышечную оболочку матки до узла, ткань которого резко отличается от мышечной ткани белым цветом и иной структурой. Иногда следует делать поперечный разрез. Вследствие ретракции мышечных волокон матки края раны широко расходятся. Захватив узел щипцами Мюзо или Дуайена и энергично оттянув его, края разреза раздвигают пинцетами или зажимами. Натянутые пучки тканей между опухолью и стенкой матки рассекают ножницами, а рыхлую соединительную ткань отделяют тупым путем тупфером или концами ножниц. Так постепенно, один за другим, иногда вылущивают до 10-15 и более узлов. Кровоточащие сосуды сразу же пережимают зажимами и перевязывают рассасывающимся шовным материалом. Вылущивание миоматозных узлов обычно сопровождается значительным кровотечением, которое легко и быстро останавливается. Иногда остановить кровотечение только перевязкой кровоточащих сосудов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. В таких случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами. Если и это не помогает и есть основания предположить, что в послеоперационный период могут образоваться межмышечные гематомы, по окончании восстановления целости матки применяют гемостатические, накладываемые на тело матки поперек рассасывающиеся швы. При этом прокалывают иглой ткань у края матки медиальнее сосудистого пучка так, чтобы игла не проникала в полость матки и, следовательно, нить не протягивалась через эндометрий. Завязывать швы обычно удобнее всего на пузырной поверхности матки. Двух-трех гемостатических швов вполне достаточно для надежной остановки кровотечения и предупреждения
108
образования межмышечных послеоперационных гематом в матке. Если при выделении узла была вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-мышечные погружные узловатые швы после соединения краев базального слоя эндометрия. При вворачивании эндометрия между краями раны прочного сращения не произойдет. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития внутреннего эндометриоза. При наложении поверхностных швов следует правильно сопоставлять края разреза.
По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо. Огромная деформированная множественными миоматозными узлами матка после их удаления и восстановления целости тканей удивительно быстро приобретает нормальную форму, а нередко и величину.
Отметим основные моменты операции миомэктомии:
вскрытие брюшной полости, раздвигание краев раны ранорасширителем;
выведение опухоли или матки в операционную рану и отграничение кишечника салфетками;
вылущивание опухоли или иссечение ее «ножки»;
послойное зашивание разреза матки (ложа опухоли);
наложение гемостатических швов, удаление инструментов и салфеток, туалет брюшной полости;
зашивание операционной раны.
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ
В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения опухолей матки и ее придатков является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Этот метод лечения также носит название – операция Вертгейма.
Этот метод хирургического лечения подразделяется на 5 типов:
Экстрафасциальная экстирпация матки операция I типа.
Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление половины кардинальных и крестцовоматочных связок.
Радикальная экстирпация матки (III тип) предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза.
При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища.
Частичная экзентерация (операция V типа) предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря.
109
Как правило, ее выполняют при прорастании опухоли в мочевой пузырь.
Именно поэтому при назначении операции того или иного типа хирург должен точно знать распространенность опухолевого процесса, наличие той или иной сочетанной патологии и объективно представлять исход операции.
Рак матки до сих пор является заболеванием, этиологию которого мы не знаем, и потому лечение здесь может быть направлено не на причину болезни, а на одно из ее проявлений; в данном случае все наше стремление сводится к тому, чтобы тем или другим способом наиболее радикально удалить образующуюся раковую опухоль.
Вероятно, по этой причине результаты лечения рака еще очень неутешительны, да и самое лечение его не окончательно выработано и в настоящее время колеблется между оперативным способом и применением лучистой энергии.
Еще 50 лет назад рак матки считался вообще болезнью неизлечимой, и только в 1878 г. Фрейнд первый произвел удаление путем брюшностеночного чревосечения пораженной раком матки и ввел этот способ в общее употребление. Однако он давал слишком большой процент смертности непосредственно после операции, и поэтому предложенный в 1879 г. Черни влагалищный метод удаления матки быстро вытеснил способ Фрейнда.
Так дело обстояло до 1900 г., когда Вертгейм выступил с тщательно разработанной им технически операцией брюшностеночного удаления пораженной раком матки вместе с тазовой клетчаткой и лимфатическими железами.
Этот способ, очень радикальный и поэтому в большой степени предохраняющий от рецидива, тем не менее давал очень высокий процент непосредственной послеоперационной смертности, доходящей до 25%; в виду этого продолжал развиваться и совершенствоваться влагалищный метод, который в то время носил название расширенного влагалищного способа Шаута. Главные отличительные особенности его состояли в рассечении промежности перед удалением матки для того, чтобы создать себе возможность одновременно убрать часть влагалища и значительное количество клетчатки.
Хотя этот последний способ и конкурировал с брюшностеночным методом Вертгейма, но он все же применялся значительно реже и только в самое последнее время снова начинает выдвигаться Штеккелем, который ввел здесь целый ряд усовершенствований.
Кроме этих двух основных способов оперативного лечения рака матки предложено еще несколько различных модификаций их. Так, например, Цвейфель сперва через разрез брюшной стенки перевязывает и перерезает все сосуды и удаляет железы и клетчатку, а затем сшивает между собой
110