поверх матки брюшину переднего и заднего дугласовых пространств; далее, зашив разрез брюшной стенки, он удаляет матку через влагалище. Другие предлагают производить операцию в обратном порядке; например Фор начинает операцию со стороны влагалища и делает на уровне его средины круговой разрез; отсепаровав кверху влагалище в виде манжетки, он закрывает ее наглухо швами и таким образом изолирует шейку матки и находящуюся на ней раковую язву; затем он переходит к операции сверху через разрез брюшной стенки. Цель как первой, так и второй модификаций состоит в том, чтобы не проводить через брюшную полость, открытую инфицированную раковую язву.
Наконец, стремясь к максимальному радикализму и желая увеличить операбильность, Тихов и Грамматикати предложили перевязывать подчревные артерии вместо маточных и, в случае надобности, удалять мочевой пузырь после пересадки мочеточников в прямую кишку.
Наиболее трудной операцией в онкогинекологии является
расширенная пангистерэктомия. От правильности ее выполнения зависит прогноз заболевания.
Вскрывают брюшную полость продольным срединным разрезом от лона до уровня на 2 см выше пупка, обходя пупок слева. Кишки отгораживают, обнажают органы малого таза.
При значительном ожирении больных целесообразно пользоваться поперечным разрезом передней брюшной стенки с перерезкой прямых мышц живота и перевязкой надчревных артерий. Этот разрез обеспечивает более широкий доступ к глубоко расположенным органам малого таза.
После наложения зажимов, перерезки и перевязки воронко-тазовых и круглых связок листки широкой связки легко расслаиваются четырьмя пальцами по направлению к слепой кишке справа и сигмовидной ободочной слева. Пальцевое расслоение листков предпочтительнее инструментального в связи с сокращением сроков проведения этого этапа. При расслоении рыхлой клетчатки мочеточник соединен с задним листком широкой маточной связки и отодвинут от тазовых сосудов, которые он пересекает сверху. Затем разрез брюшины удлиняют вверх, кнаружи и параллельно перевязанной культе воронко-тазовой связки на 4-5 см, верхний угол удерживают с помощью подъемника Ричардсона.
С этого момента наступает самый ответственный этап операции – выделение клетчатки и лимфатических узлов.
При раке тела матки сначала лучше удалять лимфатические узлы общей подвздошной группы, расположенные у наружного края общих подвздошных сосудов на всем их протяжении, вплоть до разветвления аорты. При раке шейки матки целесообразнее начинать удаление с наружной цепи нижних общих подвздошных узлов, расположенных над разветвлением обоих подвздошных сосудов. Удаляют клетчатку и лимфатические узлы исключительно острым путем (при помощи длинных
111
ножниц Зибольда). Это дает возможность избежать контакта рук хирурга с тканями, особенно с метастатически пораженными лимфатическими узлами. Кроме того, инструментальное выделение клетчатки более абластичное и более бережное, при этом меньше травмируется стенка сосудов.
Клетчатку, покрывающую m. psoas, захватывают пинцетом на всем протяжении и удаляют по направлению книзу и кнутри. Одновременно удаляют клетчатку с нижней части общих подвздошных, наружных подвздошных сосудов снаружи и книзу, вплоть до паховой связки. При этом одновременно удаляют 2-3 лимфатических узла нижней подвздошной группы, расположенных под паховой связкой. Эти плотные крупные лимфатические узлы легко вылущиваются вместе с окружающей клетчаткой после приподнимания надлобкового зеркала.
При сращении сосудов с пластами клетчатки последнюю рассекают короткими «стригущими» движениями и браншами закрытых ножниц отслаивают от сосудистых стенок. Вместе с клетчаткой удаляют лимфатические узлы наружной, средней и внутренней цепей. Длинные веретенообразные узлы наружной цепи, как правило, располагаются цепочкой и окружены небольшим количеством жировой клетчатки. Удалить их обычно нетрудно. Иногда они располагаются позади наружной подвздошной артерии, прилегая к ее наружно-задней стенке. В таких случаях их нужно удалять осторожно, чтобы не повредить подлежащую вену.
С особой осторожностью следует удалять лимфатические узлы средней цепи левой наружной подвздошной группы, так как они поражаются в первую очередь. Эти узлы, как правило, легко контурируются среди окружающей клетчатки, располагаясь у внутреннего края наружной подвздошной артерии и частично – на передней поверхности одноименной вены.
Справа этих узлов нет. На их месте находится небольшой пласт клетчатки, в котором проходят крупные лимфатические коллекторы, хорошо различимые при прижизненной инъекции красящими массами. Этот пласт лучше удалять единым блоком во избежание разрыва лимфатических коллекторов.
Лимфатические узлы внутренней цепи наружной подвздошной группы правой и левой сторон обычно располагаются в массивном пласте жировой клетчатки, окружающей запирательный нерв и прилежащей к запирательной мышце, а также на задней поверхности наружной подвздошной вены. Выделение узлов этой группы начинается от задней внутренней поверхности этой вены при отведении ее к стенке таза. Запирательный нерв обнажают на всем протяжении, вплоть до вхождения, его в запирательное отверстие. При этом довольно легко отделяют большой пласт клетчатки длиной 8-10 см с увеличенными, как правило,
112
узлами, доходящий до внутренней поверхности подвздошной кости. Выделить нижнюю часть этого пласта нетрудно в связи с отсутствием крупных сосудистых стволов. Правда, иногда через нижний конец этого пласта перекидывается короткая довольно крупного калибра ветвь наружной подвздошной вены, которая отчетливо видна на фоне желтой клетчатки и ее легко обойти или перевязать.
Верхний участок вышеописанного пласта клетчатки располагается позади разветвления общей подвздошной вены. Здесь обычно находится крупный неправильной треугольной формы узел, интимно прилежащий к задней стенке вены. Выделение этого узла может осложниться ранением задней поверхности общей подвздошной вены или отходящей от нее подчревной вены. Во избежание травмы сосудистой стенки этот узел следует удалять исключительно острым путем, почти закрытыми браншами ножниц.
Таким образом, наружные подвздошные сосуды целиком выделяются из клетчатки, причем кровотечение при этом незначительно.
Учитывая нахождение окрашенных лимфатических узлов при субоперационной прижизненной инъекции в околовлагалищной и околопузырной клетчатке, а также по ходу запирательных сосудов, что указывает на пути физиологического лимфооттока и наличие в жировой клетчатке множественных лимфоидных узелков, мы считаем необходимым удалять эти пласты клетчатки. Обычно они легко удаляются при помощи длинного пинцета и ножниц Зибольда. Иссекать эти глубоко залегающие жировые пласты с множественными узлами следует под контролем концентрированного света в связи с опасностью ранения сосудов запирательной впадины, а также трудно лигируемых тазовых вен, образующих обширные сплетения на стенке таза.
У стенки матки, как правило, обнаруживается плотный округлой формы лимфатический узел, расположенный в месте перекреста маточной артерии и мочеточника. В большинстве случаев он хорошо виден среди жировой клетчатки даже без предварительной инъекции и легко вылущивается. При оставлении этого узла на стенке матки его следует удалять впоследствии вместе с препаратом.
Пласт клетчатки, расположенный у стенки мочевого пузыря и покрывающий пупочную, маточную и частично подчревные сосуды, следует удалять последним, когда вся околоматочная и околовлагалищная клетчатка уже отделена. При этом полностью оголяется верхняя пузырная артерия, которая в виде желтоватого тяжа тянется по боковой поверхности мочевого пузыря. При подтягивании за эту артерию легко обнаружить короткий ствол маточной артерии, отходящий от подчревной или пупочной артерии.
Перед выделением глубоко лежащих пластов клетчатки таза рекомендуется производить двустороннюю перевязку подчревной артерии
113
с целью профилактики кровотечения. Как правило, при соблюдении техники операции никаких осложнений при этом не наблюдается.
Для более объективного контроля радикального удаления лимфатических узлов во время расширенной пангистерэктомии можно применять прямую контрастную лимфографию хлорофиллированным йодлиполом с эфиром. В таких случаях тазовую лимфаденэктомию проводят после изучения и под контролем рентгенограмм, произведенных в прямой и косой проекциях, первично увеличенные рентгенограмм и томограмм.
Техника лимфаденэктомии значительно облегчается после эндолимфатического введения до операции хлорофилла, что обусловливает хорошую видимость окрашенных лимфатических узлов.
Для контроля радикальности лимфаденэктомии можно производить контрольные рентгенограммы непосредственно на операционном столе при открытой брюшной стенке на передвижном аппарате РУМ-725-Б с экспрес-обработкой пленки. Это дает возможность дополнительно выполнить целенаправленную лимфаденэктомию в случае контрастирования неудаленных лимфатических узлов. Продолжительность операции при этом увеличивается на 5-6 мин.
Вторым не менее ответственным моментом операции является тоннелирование мочеточников на всем протяжении, вплоть до впадения в мочевой пузырь. Этот этап выполняют при помощи сосудистого зажима Федорова, благодаря изогнутости которого удается подойти под околоматочный сосудистый пучок, перерезать и лигировать сосуды у места отхождения от подчревных сосудов, а также подойти под влагалищнопузырную связку, в которой находятся мелкие влагалищнопузырные сосуды. Свободный от клетчатки мочеточник отводят книзу только в области ребра матки, остальную его часть не отделяют от заднего листка широкой связки, благодаря чему сохраняется полностью его васкуляризация.
Прием тоннелирования открывает широкий доступ к околовлагалищной и околопузырной клетчатке, способствует абластичности ее удаления, а также позволяет произвести тщательный гемостаз, не опасаясь осложнений со стороны мочеточника.
После надсечения маточно-пузырной к прямокишечно-пузырной складок мочевой пузырь и прямую кишку отделяют от передней и задней стенок влагалища частично острым, частично тупым путем. После пересечения и лигирования кардинальных и крестцово-маточных связок влагалищную трубку освобождают на протяжении 6 см ниже влагалищной части шейки матки и пересекают между двумя парными зажимами, которые герметически изолируют верхнюю (с находящейся в ней шейкой) и нижнюю части влагалища.
114
Влагалище ушивают 2 рассасывающимися швами только с боков, а к передней и задней его поверхности фиксируются передний и задний листки широкой маточной связки. Перитонизация без особенностей.
После иссечения клетчатки подбрюшинное пространство представляет собой обширную раневую полость, в которой расположены мочевой пузырь, прямая кишка, мочеточники и крупные тазовые сосуды, находящиеся в необычных анатомо-топографических соотношениях. В связи с этим в подбрюшинной полости накапливается раневой секрет, который может служить хорошим питательным субстратом для развития инфекции. С целью обеспечения достаточного оттока из обширной раневой полости следует производить дренирование. Трубчатые резиновые дренажи удаляют обычно на 3-4-й день после операции.
СУБТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
Субтотальная гистерэктомия при миоме матки проводится в тех случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки при отсутствии патологии ее влагалищной части и эндоцервикса. Эта процедура выполняется с целью укорочения времени операции у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией, в чрезвычайных ситуациях или при наличии тазового эндометриоза, выраженного спаечного процесса в связи с повышенным риском травматизации мочеточника.
Субтотальная гистерэктомия влагалищным способом проводится
вслучае:
отсутствия сопутствующей патологии придатков;
достаточной подвижности матки;
опущении влагалища;
размерах опухоли, не превышающих 12 недель беременности;
наличии достаточного хирургического поля.
При вагинальном доступе делают разрез в области влагалища вокруг шейки матки, на коже живота не остается никаких рубцов. Недостатком является уменьшение площади обзора и пространства для работы. При больших размерах новообразования выполняют двустороннее рассечение шейки матки, обеспечивающее увеличение зоны доступа.
Проведение влагалищной гистерэктомии возможно с лапароскопической ассистенцией. Инструменты и видеокамеру в полость таза вводят через четыре небольших разреза. Матка удаляется через влагалище вместе с маточным манипулятором. Данный метод дает возможность хирургу осмотреть все органы, но при этом удлиняется время операции и наркоза.
Абдоминальная гистерэктомия предпочтительна в тех ситуациях, когда показано выполнение овариоэктомии, не осуществимой другим способом, при невозможности использования вагинального доступа, наличии выраженного спаечного процесса, интралигаментарной миомы, подозрении на малигнизацию придатков или самой опухоли при быстром
115