ее росте и необходимости проведения экстрагенитальной операции. Разрез при этом типе гистерэктомии производится в области живота и может быть вертикальным, идущим по срединной линии практически от пупка и до уровня лобка, и горизонтальным, который проводится по линии бикини.
Преимуществами абдоминального доступа являются большой обзор и возможность ревизии других органов брюшной полости. Это особенно важно при подозрении на злокачественный процесс. К недостаткам относится наличие рубца на передней брюшной стенке, удлинение послеоперационного периода, сопровождающегося более выраженным дискомфортом, чем при влагалищной гистерэктомии.
В целом же. субтотальная гистерэктомия является надежным и относительно безопасным методом лечения миомы матки, однако она неминуемо ведет к утрате репродуктивной функции, нанося тем самым женщине не только физическую, но и психологическую травму.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков
Это вмешательство представляет собой удаление тела матки на уровне внутреннего зева. Чаще всего такое вмешательство производится при фибромиомах матки, при неизмененных придатках ее и относится к разряду радикальных операций.
Производится вскрытие брюшной полости при помощи нижней срединной лапаротомии или интерилиакальным разрезом. Отграничиваются органы брюшной полости, вводятся расширяющие рану зеркала, и затем производится, если этому не препятствует сама опухоль, осмотр матки и придатков, а также составляется примерный план последующих действий хирурга.
Щипцами Мюзо матка захватывается за дно. В ряде случаев весьма удобным может оказаться использование специального штопора, который вводится в наиболее плотную часть матки. Следует вводить его в таком направлении (по возможности), чтобы не проникнуть в полость матки. Слегка раскачивающими движениями и потягиванием за штопор или щипцы Мюзо стремятся вывести матку за пределы раны. Противопоказанием к этому могут явиться сращения матки с кишкой, сальником; тогда выведению должно предшествовать разделение сращений.
При больших опухолях и их малой подвижности иногда оказывается невозможным вывести матку в рану. Для придания ей необходимой подвижности целесообразно в положении in situ сначала пересечь круглые маточные связки, что, как правило, приводит к улучшению подвижности матки, а затем уже выводить в рану опухоль матки.
Пересечение круглых связок чаще выполняют уже по выведении матки путем накладывания зажимов на связки, отступя на 2-3 см от края матки, и контрклеммов на уровне самой матки.
116
Затем в сторону оттягиваются собственная связка, яичник и труба, на которые накладываются аналогичным образом зажимы. При незначительном их удалении друг от друга можно использовать один общий зажим и, напротив, при значительном расстоянии их друг от друга – раздельно два зажима. Затем труба и связка пересекаются между зажимами, и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины.
За лигатуры, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягиваются в сторону, и марлевым тупфером края раны слегка разводятся, преимущественно по направлению к шейке. Аналогично поступают и в отношении придатков с противоположной стороны.
За лигатуры-держалки круглые маточные связки оттягиваются в стороны, и между ними в поперечном направлении производится пересечение пузырно-маточной складки брюшины. Для этой цели пинцетом захватывается верхняя часть складки и разрез ведется в месте ее наибольшей подвижности; одновременно с разрезом брюшина отделяется от матки тупым путем или ножницами. Отделение ее проходит достаточно легко, так как здесь располагается рыхлая клетчатка.
Отделив подвижную часть пузырно-маточной складки, приподнимают ее, и тогда становятся хорошо заметными более плотные соединительнотканные тяжи, идущие от мочевого пузыря к перешейку матки,
Тяжи рассекаются, и пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже уровня внутреннего зева шейки матки.
Освобождение пузырно-маточной складки брюшины и мочевого пузыря дает возможность низвести еще больше к шейке брюшину с боковых поверхностей матки, что делает доступным для осмотра и перевязки восходящую часть маточной артерии и вены.
Дальнейшие действия могут иметь два варианта: сосуды пережимаются на уровне внутреннего зева, пересекаются и перевязываются рассасывающимся шовным материалом; приводящая часть сосуда перевязывается при помощи лигатуры, проводимой иглой с захватыванием части тканей матки, прилежащих к стенкам шейки.
Возможен и другой вариант, состоящий в том, что пережатые сосуды не перевязываются, а лишь пересекаются, а перевязка производится после удаления матки. Такой прием применяется, если из-за значительной деформации подход к сосудам с целью их перевязки затруднен.
Закончив перевязку (или клеммирование), захватывают пулевыми щипцами переднюю стенку шейки матки ниже уровня предполагаемой границы отсечения и производят непосредственно ампутацию, отклоняя весь удаляемый препарат рукой кверху.
117
Линия отсечения матки не должна проходить горизонтально, т. е. под прямым углом к остающейся культе надвлагалищной части шейки матки; напротив, отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался некий «конус» с вершиной его, направленной вниз к просвету шеечного канала, что в дальнейшем облегчит сшивание краев оставшейся культи шейки.
После удаления тела матки просвет шеечного канала смазывается йодом и на культю накладываются лигатуры из рассасывающегося шовного материала, соединяющие переднюю и заднюю части шейки между собой. Во избежание развития инфекции лигатуры не рекомендуется проводить через шеечный канал.
Вновь внимательно осмотрев лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации образовавшихся раневых поверхностей.
Перитонизация производится при помощи отдельных рассасывающихся швов или (чаще) непрерывным швом. Начинают леритонизацию обычно с правой стороны: соединяют между собой полу кисетом участки брюшины, располагающиеся дистальнее культей круглой связки, трубы и собственной связки яичника, а затем, оставляя трубу и яичник свободно лежащими в брюшной полости, соединяют задний и передний листки широкой связки. Затем пузырно-маточную складку брюшины сшивают с задним листком серозного покрова надвлагалищной части шейки матки. Аналогично выполняется перитонизация на противоположной стороне.
Для ликвидации свободных пространств между культей матки и брюшиной рекомендуется центральную лигатуру, наложенную на культю шейки, связать с лигатурой, использованной для перитонизации, – это улучшает гемостаз.
Если узлы или узел фибромиомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточную связку, трубу, собственную яичниковую связку и между культями связок пересекают брюшину. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел. Освободив часть узла, захватывают его двузубцами и при энергичном подтягивании кверху выделяют из рыхлой межсвязочной клетчатки, помня о том, что по заднему и боковому (латеральному) краю интралигаментарного узла располагается мочеточник; поэтому при выделении нужно действовать строго в пределах границ узла и не пересекать никаких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. После выделения узла его не отсекают, а приступают к выполнению обычной ампутации.
118
Надвлагалищная ампутация матки с придатками
Сущность операции надвлагалищной ампутации матки в этом случае не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная и требует выполнения специальных приемов.
Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую связку яичника, пересечь и перевязать ее. Во избежание случайного захвата, проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподымается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника.
Перевязку подвешивающей связки и сосудов, заключенных в ней, лучше всего и надежнее производить так: вначале игла с лигатурой проводится через латеральную часть культи, затем эта часть завязывается без крепкого затягивания узла; далее лигатура проводится под носик зажима в медиальной части культи, и при медленном снятии зажима лигатура затягивается.
В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки. Перитонизацию проводят таким образом, чтобы под брюшину была подведена и культя подвешивающей связки яичника, для чего первоначальный шов (полукисет) проводят латеральнее этой культи.
Операция при атипичном расположении фибромиом матки
Г. Ф. Цомакион различает несколько видов атипичного расположения фибромиом матки, определяющих особенности хирургического вмешательства.
Fibromyoma retrocervicale – состояние, при котором опухоль, исходящая из задней поверхности шейки или нижнего отдела тела матки, располагается в позадишеечной клетчатке.
Fibromyoma retroperitoneale – опухоль, исходящая из шейки или тела матки, располагается в позадишеечной или позадибрюшной клетчатке, отслаивая брюшину от позвоночника.
Fibromyoma antecervicale – опухоль, исходящая из передней стенки шейки матки или ее тела, располагается в позадипузырной клетчатке.
Fibromyoma subperitoneale – опухоль из шейки или тела матки, отслаивает брюшину передней стенки живота.
Fibromyoma paracervicale – опухоль, исходящая из бокового отдела шейки матки, располагается в парацервикальной клетчатке.
Fibromyoma interligamentosum – опухоль расслаивает листки широкой связки, поднимаясь верхним своим полюсом в брюшную полость.
Вследствие перечисленных значительных изменений топографии тазовых органов, обусловленных необычным расположением опухоли, создаются серьезные трудности при хирургическом вмешательстве и
119
возникает опасность повреждения соседних с опухолью органов. В связи с этим тщательное обследование больных до операции с использованием различных диагностических методов в отношении состояния половой и мочевыделительной систем, а также кишечника существенно дополняет сведения о взаимоотношениях опухоли с соседними органами.
Учитывая частое смещение мочевого пузыря, обусловленное атипичным расположением фибромиом, лапаротомию рекомендуется производить срединным разрезом, а брюшину вскрывать в верхнем углу раны и дальнейшее раскрытие полости живота производить под контролем зрения.
Основным приемом при удалении атипичных фибромиом следует считать рассечение брюшины над опухолью, в местах, наиболее безопасных в отношении расположения мочеточников и других смежных органов (центрально расположенные участки опухоли и их передняя поверхность), постепенное вылущение и подтягивание ее кпереди. Пересечение любых тяжей в области узлов должно производиться лишь после того, как создастся убеждение в том, что пересекаемый тяж не является мочеточником.
Второй особенностью операции является тщательный гемостаз, проводимый как в ходе вылущения опухоли, так и после полного ее удаления.
Надвлагалищная ампутация матки
Известно несколько способов надвлагалищной ампутации матки брюшностеночным путем.
Надвлагалищная ампутация матки путем переднего и заднего отсечения (способ К. Ж. Фора), которая заключается в отсечении матки ножницами сзади или спереди на уровне внутреннего зева после рассечения круглых связок матки и складки брюшины пузырно-маточного углубления, легковыполнима и при хорошей подвижности матки может быть произведена за 12-15 мин. В случаях ограниченной подвижности матки и придатков операция становится технически трудной, а иногда неосуществимой. Кроме того, рассекая вслепую довольно массивную часть матки в области ее отверстия, легко ранить маточную артерию и вызвать опасное кровотечение, особенно при отсечении ее сзади. Поэтому в нашей стране эта методика операции не получила широкого применения.
Более удачным является способ Келли – удаление тела матки путем поперечного разреза ее. При этом способе захватывают крепким зажимом одновременно связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и перерезают их ножницами. Затем последовательно рассекают широкую связку матки, маточную артерию на зажиме и матку. С другой стороны, широкую связку матки рассекают в обратном порядке: вначале маточную артерию, затем широкую связку матки и лишь после этого связку, подвешивающую яичник, и круглую связку. Но и этот способ имеет ряд
120