недостатков: при отсечении матки легко ранить маточную артерию противоположной стороны, а при захватывании ее зажимом можно по ошибке захватить и мочеточник.
Способ Терье с первичным удалением придатков нерационален потому, что далеко не всегда в ходе операции возникает необходимость в предварительном удалении придатков: обычно достаточно отвести их в сторону, если они мешают выполнению операции.
Надвлагалищная ампутация матки путем рассечения ее пополам (по способу Ж. Л. Фора) может быть применена лишь в редких случаях – при неподвижности матки и трудностях выделения яичников и труб. При этом способе рассечения матки по средней линии до внутреннего зева отсекается сначала одна ее половина с соответствующими придатками, затем вторая. Этот метод содержит в себе элементы метода Келли и не лишен свойственных ему недостатков, не говоря уже о значительном удлинении времени операции.
Все эти способы в гинекологической практике не имеют широкого распространения.
Наиболее распространены в настоящее время следующие методики надвлагалищной ампутации матки.
Надвлагалищная ампутация матки (I способ)
Брюшную полость вскрывают срединным послойным разрезом между лобком и пупком или разрезом по Пфанненштилю, через который можно создать оптимальный доступ к матке; при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга. Матку фиксируют надежными щипцами или штопором и выводят ее из брюшной полости, рану раздвигают ранорасширителем, кишечник тщательно ограждают салфетками. Такая подготовка значительно облегчает выполнение операции. Если матку вывести из брюшной полости не удается из-за укорочения связок или из-за сращений со стенками таза, ее подводят к операционной ране и приступают к выполнению собственно операции. Обычно, отведя матку кверху и влево или вправо, рассекают между двумя зажимами отдельно круглую связку матки и собственную связку яичника с маточной трубой. В том же порядке освобождают матку и с другой стороны. Рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырноматочного углубления, отодвигают ее книзу вместе с мочевым пузырем, чтобы при манипулировании не ранить или не прошить его. Тупым путем расслаивают передний и задний листки широкой связки матки до внутреннего зева матки, отыскивая в глубине операционной раны маточную артерию; захватив ее двумя зажимами, рассекают между ними и перевязывают. Таким же способом пережимают, пересекают и перевязывают маточную артерию с другой стороны. После этого несколько ниже внутреннего зева шейку матки фиксируют щипцами и матку отсекают клиновидным разрезом острием книзу. На культю шейки
121
матки накладывают 3-4 узловатых, обычно кетгутовых, шва. Перитонизацию культей производят следующим образом: наложив кисетный шов на листки широкой связки матки, его постепенно затягивают, погружая культи отсеченных, например, правых придатков и круглой связки матки, непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки матки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки матки также погружают в кисетный шов. Выполнение операции по этой методике связано с большими техническими трудностями, так как основные ее этапы выполняются в условиях закрытого маткой операционного поля. Кроме того, операция может сопровождаться осложнениями вследствие соскальзывания зажимов или лигатур с сосудов. В этих условиях очень трудно устранить возникшие в ходе операции осложнения, особенно остановить кровотечение. Но, несмотря на сказанное, многие гинекологи пользуются именно этой методикой.
По окончании перитонизации из брюшной полости удаляют салфетки и делают тщательный туалет. Зашивают операционную рану обычно.
Описанная методика надвлагалищной ампутации матки не предусматривает никаких мер для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактики ее опущения. Поэтому культя шейки матки, лишенная подвешивающего связочного аппарата, особенно при наличии и других способствующих моментов, может опускаться и даже выпадать.
Итак, основными этапами операции надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости являются следующие:
выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;
пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;
перерезание указанных образований между двумя зажимами;
расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;
выполнение того же на другой стороне;
рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно, отделение мочевого пузыря книзу;
захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, а затем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;
клиновидное отсечение тела матки;
ушивание культи матки узловатыми рассасывающимися швами;
ревизия полости удаленной матки;
122
перитонизация;
перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;
послойное зашивание операционной раны.
Надвлагалищная ампутация матки (II способ)
Недостатки I способа этой операции изложены при ее описании. Чтобы убедиться в их существовании, вероятно, начинающему врачу следует начать с выполнения операции именно I способом. Вскоре он, несомненно, поймет, как много искусственных трудностей возникает в ходе этой операции и насколько легче и безопаснее II способ ее выполнения. Сущность его заключается в следующем.
После вскрытия брюшной полости срединным или надлобковым поперечным разрезом больную при необходимости переводят в положение Тренделенбурга. Широкую связку у углов матки фиксируют двумя зажимами Кохера, которые одновременно служат и гемостатическими контрклеммами, матку выводят из брюшной полости и оттягивают влево, рану расширяют ранорасширителем, кишечник ограждают стерильными салфетками.
Справа маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают одним зажимом Кохера, если расстояние между связками небольшое, и рассекают ножницами. Не прерывая разреза, передний листок широкой связки матки (и брюшину пузырно-маточного углубления) рассекают до противоположной круглой связки матки, надсекают задний листок широкой связки матки; при этом обнажается правая маточная артерия. В случаях, когда между круглой связкой матки и собственной связкой яичника располагается большой миоматозный узел, эти связки следует пережимать отдельными зажимами. Если предполагают произвести низкое иссечение матки, сразу же после подсечения рыхлой соединительной ткани между ним и шейкой матки отодвигают концами ножниц или маленьким шариком мочевой пузырь книзу, подобно тому как это делается при экстирпации матки, только не так низко. Маточную артерию, теперь освобожденную на значительном протяжении, перерезают на зажиме Кохера.
Слева маточную трубу, круглую связку матки и собственную связку яичника пережимают зажимом Кохера и рассекают, на том же уровне подсекают задний листок широкой связки матки и рыхлую соединительную ткань вместе с ранее рассеченным передним листком связки отодвигают книзу. Обнаженную при этом левую маточную артерию перерезают на зажиме Кохера. Матку отсекают ножницами или скальпелем.
Зажимы заменяют лигатурами, после чего на культю шейки матки накладывают три рассасывающихся шва, причем крайними из них фиксируют к культе шейки культи придатков и связок.
123
Перитонизацию производят путем накрывания культей передним листком широкой связки матки, прикрепляемым к задней поверхности шейки матки непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами.
Подшивание культей придатков к культе шейки матки закрепляет последнюю в нормальном положении и предупреждает ее опущение. Зашивание брюшной раны производят послойно путем соединения одноименных тканей.
Отметим основные моменты надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости по вышеописанной методике:
выведение матки из брюшной полости или в рану и ограждение салфетками кишечника;
захватывание зажимом Кохера одновременно маточной трубы, круглой связки матки и собственной связки яичника;
рассечение их ножницами или скальпелем, а также продление разреза на складку брюшины пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;
рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;
выполнение того же с другой стороны;
отсечение тела матки скальпелем или ножницами;
ревизия полости удаленной матки;
замена зажимов лигатурами;
швы на культю шейки матки;
перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культе шейки;
удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;
зашивание операционной раны.
Как видно из сказанного, собственно операция надвлагалищной ампутации матки выполняется с помощью четырех зажимов Кохера (или Микулича) – два на связках и два на маточных артериях. Зажимы заменяют лигатурами после удаления тела матки. Использование во время операции минимального количества инструментов и лигирование при освобожденном, хорошо видимом операционном поле значительно ускоряют и облегчают выполнение операции, особенно при малоподвижной или неподвижной матке.
Оперируя больную молодого возраста, у которой отсутствуют признаки злокачественного перерождения опухоли, следует ограничиться высокой ампутацией тела матки, если невозможно энуклеировать узлы, стараясь при этом оставить как можно больше эндометрия. Даже небольшие участки эндометрия могут обеспечить сохранение менструальной функции, что будет способствовать предупреждению преждевременного наступления климакса.
124
Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами и яичниками
Условия выполнения этой операции такие же, как и операции надвлагалищной ампутации матки без придатков.
После вскрытия брюшной полости осматривают органы малого таза, выделяют матку и ее придатки из сращений, если они имеются. После этого матку захватывают щипцами и выводят из брюшной полости или в операционную рану. Края раны раздвигают ранорасширителем, а матку фиксируют щипцами и оттягивают влево. На правую связку, подвешивающую яичник, накладывают два зажима Кохера, между которыми ее перерезают, на круглую связку матки также накладывают два зажима Кохера, между которыми ее рассекают, мостик из брюшины между ними тоже рассекают. Дальнейший ход операции ничем не отличается от хода ее при I способе надвлагалищной ампутации матки без маточных труб и яичников, то есть на зажиме Кохера перерезают правую маточную артерию и перевязывают ее. То же делают и слева, после чего клиновидно иссекают Тело матки на уровне внутреннего зева.
Иногда применяют несколько иную методику надвлагалищной ампутации матки с маточными трубами и яичниками, заключающуюся в следующем. У краев матки с обеих сторон на широкую связку матки накладывают два зажима Кохера и матку выводят из брюшной полости или в операционную рану, рану раздвигают ранорасширителем. Зажимами Кохера матку оттягивают кверху и отводят влево; натянутые при этом связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки пережимают одним зажимом Кохера и обе связки рассекают. Разрез продлевают по переднему листку широкой связки матки и брюшине пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки. Этим разрезом обнажается маточная артерия. Если нужно, концами ножниц, которыми производят разрез, отодвигают книзу мочевой пузырь, это можно также сделать с помощью тупфера. Маточную артерию пережимают зажимом Кохера и перерезают, как и при надвлагалищной ампутации матки без придатков. Таким же способом перерезают слева связку, подвешивающую яичник, круглую связку матки и маточную артерию после их предварительного пережатия двумя зажимами Кохера. Культю шейки матки прошивают 2-3 узловатыми рассасывающимися швами. Перитонизацию следует начинать с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают брюшиной пузырноматочного углубления и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают слева брюшину, покрывающую круглую связку матки и связку, подвешивающую яичник,
125