Удаление псевдоинтралигаментарно расположенной опухоли. При наличии обширного спаечного процесса возникает псевдоинтралигаментарное расположение опухоли, при этом оба листка брюшины широкой связки окружают опухоль вместе со спайками. После разделения спаек острым и тупым путем и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений операцию выполняют в зависимости от анатомической ситуации.
При наличии папиллярных эвертирующих кистом яичника показано удаление придатков матки пораженной стороны.
После разделения спаек и наложения зажимов на воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и маточную трубу опухоль удаляется. Если при срочном гистологическом исследовании не выявляется злокачественный процесс, то операцию заканчивают. Сосочки, имеющиеся на брюшине при доброкачественной папиллярной кистоме, рассасываются. При наличии двусторонних эвертирующих папиллярных кистом показано удаление придатков матки. Если у молодой женщины есть неизмененная ткань яичника, то надо попытаться сохранить ее.
Операции на яичниках
Сохраняющие операции производятся у молодых женщин по поводу развившихся в яичниках ретенционных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела, эндометриоз), а также склерокистоза яичников, дермоидных кист и воспалительных изменений.
Удаление части яичника (резекция) производится следующим образом. Свободный от сращений яичник (чтобы не травмировать его хватающими инструментами) рекомендуется приподнять и обернуть его ножку (мезовариум, собственная и подвешивающая связки) широкой марлевой петлей. На этой петле яичник на всех этапах операции будет лежать и поддерживаться. Этот прием одновременно способствует уменьшению кровопотери, так как указанной петлей несколько сжимаются питающие яичник сосуды. Марлевую петлю можно заменить мягкими кишечными жомами.
При доброкачественных кистах намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня (дна) образования (если смотреть на яичник сверху). Скальпель проводят по касательной к выпуклости опухоли, чтобы разрез проходил по границе расположения капсулы образования. Этот прием позволяет, помимо сохранения дополнительной части яичниковой ткани, в дальнейшем при зашивании лучше сблизить края раны.
Проведя указанным способом очерчивающий разрез, патологически измененную ткань удаляют и осматривают оставшуюся часть, если обнаруживается невылущенная часть капсулы, она должна быть удалена. Проведение окаймляющих кисту разрезов и удаление капсулы вследствие рыхлости тканей затруднений не вызывает.
166
Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой (кишечной) иглой, что уменьшает его травматизацию и не приводит к прорезыванию швов. Если рана оказывается глубокой, то зашивание производят в два этапа: накладывают отдельные узловатые рассасывающиеся швы на глубокие отделы раны и затем непрерывный шов, которым соединяются края раны. Во избежание прорезывания не следует также чрезмерно затягивать швы.
Кровотечение при резекции яичника обычно не бывает значительным, за исключением области ворот (часть, обращенная к листку широкой связки). Однако для остановки его пользоваться зажимами не рекомендуется, так как металлические инструменты повреждают хрупкую ткань яичника. Вполне достаточно при этом прошить и лигировать тонким кетгутом кровоточащий участок или наложить восьмиобразный давящий шов.
Клиновидная резекция яичника производится следующим образом: из ткани яичника на стороне, обращенной в брюшную полость, иссекают участок, располагающийся между полюсами яичника, с таким расчетом, чтобы после его удаления яичник приобрел примерно нормальные размеры. Края образовавшейся раны сшиваются так же, как это рекомендуется при резекции. Подобное вмешательство чаще всего производится по поводу склерокистозных процессов. Поэтому после иссечения рекомендуется иглой проколоть обнажившиеся атретические кистозные фолликулы.
Декортикация яичника применяется при обнаружении склерокистозных изменений в яичниках и состоит в удалении с его поверхности грубого поверхностного слоя, под которым располагаются атретические фолликулы.
Для выполнения декортикации сначала намечаются скальпелем границы удаляемого плотного слоя измененной белочной оболочки яичника разрез при этом ведется на всю глубину слоя до появления в ране фолликулов, а затем, захватывая лапчатым пинцетом край лоскута и отгибая кнаружи, подсекают его внутреннюю поверхность и постепенно освобождают по всей поверхности от яичника. Фолликулы рекомендуется проколоть иглой. Края раны сшиваются непрерывным рассасывающимся швом. По данным ряда авторов, при синдроме Штейна-Левенталя декортикация яичника предпочтительнее резекции, так как при декортикации полностью сохраняется фолликулярный аппарат. В то же время, если при операции по поводу синдрома Штейна-Левенталя обнаруживается значительное увеличение яичников с большим развитием тека-ткани, необходимо произвести одновременно с декортикацией резекцию, что значительно улучшает эффект вмешательства.
Дриллинг – это хирургическое вмешательство, при котором в патологически утолщенной капсуле органа с помощью насечек создаются
167
небольшие отверстия диаметром около 2 мм. Эти действия стимулируют созревание яйцеклетки и создают условия для дальнейшего успешного зачатия.
Симптомы заболевания, при которых понадобится стимуляция овуляции:
отсутствие овуляции, частые ановуляторные циклы;
появление угревых высыпаний на коже, чрезмерного роста волос на
теле;
резкая прибавка в весе, повышение уровня холестерина и инсулина;
повышение артериального давления, наличие темных пятен на коже
впаховой области;
нарушения регулярности менструального цикла, обильные месячные или маточные кровотечения;
увеличение размеров яичников, появление кист и утолщение их оболочек;
тревожные состояния, хроническая усталость, депрессии. Эффективность процедуры достаточно велика: беременность
наступает в более, чем 60 % случаев. Преимущества данного вмешательства:
отсутствие необходимости прохождения длительного курса медикаментозного лечения и наблюдения у гинеколога;
низкие риски возникновения многоплодной беременности, что нередко является последствием медикаментозной стимуляции овуляции;
безопасность и быстрота проводимой операции;
возможность определить степень проходимости маточных труб, провести разделение спаек во время процедуры;
отсутствие послеоперационного рубца, короткий реабилитационный период.
Лапароскопический дриллинг яичников относится к малоинвазивным технологиям, которые в отличие от разрезов в нижней части живота, являются щадящими методами хирургического вмешательства.
Для дриллинга яичников используются только миниинвазивные технологии. Ничего более щадящего, чем лапароскопическое вмешательство человечество пока не придумало. Оно обеспечивает доступ
кяичникам. Раньше его аналогом был продольный или поперечный разрез в нижних отделах живота. Осуществить непосредственную процедуру дриллинга можно при помощи:
1. Электрической диатермокоагуляции (прожигания) капсулы;
2. Формирования отверстий при помощи лазера;
3. Ультразвуковыми приборами и инструментами.
Непосредственный дриллинг яичников осуществляют путем
168
поочередного аккуратного подтягивания каждого яичника за его связки с помощью манипулятора. Одновременно с этим к утолщенной капсуле подводится источник (диатермокоагулятор, лазерный или ультразвуковой нож), при помощи которого ее перфорируют. Таких фрезевых отверстий в капсуле должно быть достаточно, но не стоит их располагать слишком близко друг к другу. Это может привести к усугублению склеротических изменений при их рубцевании.
Заканчивают операцию контролем гемостаза и поочередным извлечением всех инструментов. В последнюю очередь удаляется лапароскоп. Поскольку, вмешательство выполнялось через проколы и мини-разрезы (около 1 см), для их ушивания достаточно наложения 1-2 косметических швов тонкой нитью на атравматической игле.
В связи с поиском щадящих и эффективных методов хирургической стимуляции овуляции было разработано множество способов лечения применением лапароскопического доступа:
1.Множественная игловая пункция мелких кист яичников.
Недостатками этого способа есть недостаточное опорожнение мелких кистозних фолликулов и недостаточное по площади разрушение коры яичника;
2.Множественная перфорация яичников дерматомом;
3.Множественная электронунктура яичников – проведение пункции ткани яичника игольчатым монополярным электродом на глубину 0,8-1,0 см в 15-20 точках при применении силы тока 0,9 А;
4.Электропунктура яичников в сочетании с частичной посегментарной демедулляцией их поверхности – высекание в режиме резания с помощью копьевидного инструмента в шахматном порядке четырехугольников с длиной стороны до 10 мм с удалением капсулы; последующая коагуляция раневой поверхности монополярным электрокоагулятором, а в участках с ненарушенной капсулой – введение монополярного копьевидного электрода в ткань яичника на глубину до 1012 мм в 10-12 точках с каждой стороны;
5.Множественные диатермокоагуляционные надсечки –
диатермокоагуляция яичников в виде частых продольных и поперечных разрезов их оболочки и коркового слоя с применением монополярного тока;
6.Двусторонняя клиновидная резекция яичников – надрез яичника игольчатым монополярным электрокоагулятором в режиме резания по типу клина размерами до 2/3 частей яичника; одновременное проведение гемостаза монополярным или биполярным электрокоагулятором в режиме коагуляции;
7.Двусторонняя резекция яичников с аргоновой коагуляцией поверхности – отрезание 2/3 части яичника по типу клина; дальнейшее проведение аргоновой коагуляции поверхности яичников малым потоком
169
аргона мощностью 40-60 Вт;
8.Криоаппликация яичников – выполнение от 3 до 5 криоаппликаций на каждом яичнике с таким расчетом, чтобы зона замороживания не достигала брижейки яичника на 5-7 мм;
9.Монополярная диатермоэлектрокаутеризация яичников – введение монополярного копьевидного электрода в ткань яичника по направлению к воротам на глубину до 1,5 см и рассечение яичника последовательно в 6-20 точках с каждой стороны;
10.Экстравертирование яичников – электрокоагуляционное образование лунок на поверхности яичников в шахматном порядке на глубину 0,5-1,0 см в количестве 6-12 штук;
11.Термокаутеризация яичников – введение термокаутера,
нагретого до 90-140 °С, в ткань яичника с погружением рабочей части инструмента в мозговой слой последовательно в 6-10 точках с каждой стороны;
12.Множественная биопсия яичников – надрез яичника монополярным электрокоагулятором в режиме резания по типу узкого клина размерами 0,5×0,5×0,5 см в 5-8 зонах с глубиной выделения ткани яичника до 0,5 см; одновременным проведением гемостаза тем же монополярным электрокоагулятором;
13.Лазерная вапоризация яичников – вапоризация прямым лазерным лучом каждой кисты на поверхности яичника на протяжении 5- 10 сек, киста при этом дренируется, и получается кратер в строме яичника. Вапоризируется от 25 до 40 кист в зависимости от размеров яичника;
14.Декортикация яичников – погружение монополярного инструмента с проволочным кольцом в ткань яичника на всю глубину
плотного коркового слоя яичника, вырезание 4-5 полосок ткани шириной 5 мм в режиме монополярной коагуляции.
Недостатками перечисленных способов 2-14 является повреждение фолликулярного резерва яичников, в особенности первичных и примордиальних фолликулов, вследствие влияния на значительную часть их монополярной диатермокоагуляции, термокаутеризации, аргоновой или лазерной коагуляции и удаления значительной части яичников (при клиновидной резекции от 1/2 или 3/4 частей яичника) или значительного повреждения ткани яичника вследствие множественной перфорации или коагуляционного действия на них.
Наиболее щадящим, для функционального резерва яичников из известных способов является лапароскопическая микрорезекция, которая состоит в надрезе яичника монополярным электрокоагулятором по типу узкого клина размерами 1,0×0,5×0,5 см в 1-3 зонах (в зависимости от размеров яичника и степени выраженности поликистоза) с глубиной выделения ткани яичника до 0,5 см с одновременным проведением гемостаза.
170