Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

Удаление опухоли яичника на ножке

Если опухоль велика по размерам, лапаротомию производят при помощи продольного разреза. Однако, если произведен интерилиакальный разрез (по Charney), операция не усложняется.

Для уменьшения размеров крупнополостной опухоли и упрощения ее выведения после тщательного ограничения кисты марлевыми салфетками от кишечника можно произвести пункцию с одновременным отсасыванием содержимого.

Не следует пунктировать опухоль, имеющую явные признаки озлокачествления, а также интралигаментарно расположенную или окутанную сращениями, так как после эвакуации части содержимого стенки опухоли спадаются и ее труднее удалить.

После производства пункции образованное отверстие закрывают мягким зажимом и опухоль извлекают в рану, по возможности внебрюшинно. Выведение опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо корнцангом с тупфером, подведенным также к нижнему полюсу. При необходимости (если имеются значительные трудности) можно несколько увеличить разрез брюшной стенки.

После извлечения опухоли на ножку ее, состоящую из собственной и подвешивающей связок, мезовария, накладывают зажимы. При значительной по размерам опухоли яичника, помимо анатомической ножки, образуется и так называемая хирургическая, в которую входит дополнительно маточная труба, на которую в этих случаях также накладывается зажим. Между двумя рядами зажимов ножка пересекается, и все перечисленные образования последовательно лигируются рассасывающимся шовным материалом.

С каждой пары концевых нитей, наложенных на культи связок и трубу, отсекается по одной нити; оставшиеся связываются между собой, что облегчает дальнейшую перитонизацию в связи с уменьшением размеров общей культи и уменьшение площади, подлежащей охвату перитонизационным швом.

Перитонизацию культей можно производить различными способами. Один из них состоит в использовании круглой маточной связки.

Второй способ заключается в использовании кисетного перитонизационного шва, которым прошивается брюшинный покров, лежащий по периферии от культей связок. Этот прием обеспечивает хорошую перитонизацию культи ножки, особенно в тех случаях, когда она была длинной и после ее отсечения осталась избыточная ткань. Для облегчения последующей перитонизации рекомендуется накладывать зажимы на ножку ближе к полюсу опухоли. При наложении кисетного шва можно использовать и круглую маточную связку.

В случае удаления опухоли яичника, имеющей перекрученную ножку, раскручивать ее не следует во избежание возможных при этом осложнений

171

в виде разрыва сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей и опасности кровотечения, а также тромбоэмболии и т. д. Поэтому зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке, где изменения в тканях ножки из-за нарушения питания обычно выражены наиболее слабо. В дальнейшем обработка культи при перекрученной ножке ведется обычным способом.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия применяется в некоторых случаях на заключительных этапах при операциях на яичнике, особенно в тех случаях, когда производится удаление значительной его части. Это вмешательство имеет целью усилить кровоснабжение оставшейся небольшой части яичника за счет врастания сосудов из подведенного к яичнику сальника и тем самым обеспечить его более активную жизнедеятельность.

Если оментоовариопексия используется при оставлении небольшой части яичника после вылущения кистозного образования (ретенционная киста), то следует выбрать участок сальника с хорошо развитыми сосудами. Между листками оставшегося истонченного коркового слоя яичника укладывается выбранная часть сальника и подшивается к яичнику тонкими рассасывающимися швами.

Оментоовариопексия может применяться в целях стимуляции неполноценно функционирующего яичника. Для этой цели используется следующий прием: скальпелем по задней поверхности яичник рассекается до стромы, и после тщательного гемостаза в рану заводится конец хорошо васкуляризированного участка сальника, который прикрепляется тонким кетгутом.

Синдром остатков яичниковой ткани

Кусочек яичника, оставленный в результате нерадикального удаления, может впоследствии создать серьезные проблемы. Как правило, остатки яичника оказываются инкапсулированными в спайках, имеют необычное кровоснабжение и вызывают тазовые боли.

Обычно остаточная яичниковая ткань припаяна к боковой стенке таза вблизи воронко-тазовой связки, мочеточника и наружных подвздошных сосудов и нередко имеет сращения с толстой кишкой.

Диссекцию начинают с входа в забрюшинное пространство с целью:

освободить кишку от яичниковой ткани;

освободить яичник от структур боковой стенки таза, не вызвав их повреждения;

удалить фрагмент яичника и восстановить целостность брюшины. Не следует пренебрегать помощью уролога, который может

ретроградно катетеризировать мочеточник на стороне поражения.

172

Операция удаления трубно-яичниковых воспалительных образований («опухолей»)

Вмешательство при удалении трубнояичниковых воспалительных образований нередко представляет значительные технические трудности в связи с наличием многочисленных сращений между маткой, придатками, мочевым пузырем, сальником, петлями кишок и т. д. Поэтому важнейшим условием вмешательства должно явиться предварительное восстановление (по возможности) нормальных анатомических взаимоотношений органов.

При обнаружении сращений с сальником необходимо последовательно освобождать половые органы от сальника, пересекая последний у места прикрепления его к половым органам, но не стремясь при этом брать в зажимы большие участки сальника. После пересечения необходимо тщательно лигировать оба края раны, не оставляя свободными (не укрытыми тканью сальника) образовавшиеся раневые поверхности.

Сращения с петлями кишок разделяются острым путем. При этом рекомендуется одновременно натягивать кишку и придатки (или матку) для того, чтобы хорошо была видна граница между органами. Рассечение при этом проводится таким образом, чтобы линия разделения проходила как можно ближе к половым органам. После разъединения сращений необходимо тщательно осмотреть кишку и при обнаружении дефектов на ее поверхности произвести соответствующее ушивание их, лишь восстановив (по возможности) нормальные топографические отношения, приступают к удалению придатков. Начинают при этом с наложения зажимов и пересечения подвешивающей связки, а затем пережимают, пересекают и лигируют трубу и собственную связку яичника. Медиальный конец воспалительно измененной трубы рекомендуется клиновидно иссекать из угла матки во избежание развития культевого инфильтрата.

При операциях по поводу воспалительных образований могут встретиться технические трудности с перитонизацией оголенных от брюшины участков. В подобных случаях можно использовать кусочки сальника или прикрыть раневую поверхность сигмовидной кишкой. Весьма полезным следует считать тщательный осмотр прилежащих к половым органам петель кишок перед закрытием раны брюшной стенки.

Первое упоминание о симультанной операции относят к 1735 году, когда Claudius выполнил аппендэктомию и герниопластику одиннадцатилетнему пациенту. За минувшие почти три столетия были разработаны и внедрены в практику, как хирургов, так и гинекологов новые диагностические и лечебные технологии, позволяющие улучшить качество и продолжительность жизни наших женщин. Однако, споры о целесообразности симультанных операций продолжаются.

Симультанные операции при правильной предоперационной подготовке и четко определенными показаниями к операции являются патогенетически обоснованными не только с медицинской точки зрения,

173

но и c экономической, как для пациентки, так и государства.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

174

175